domingo, 20 de enero de 2013

4. LA INVENCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD

4. LA INVENCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La Revolución Francesa dio a luz dos grandes mitos: uno, que los médicos podían sustituir a los clérigos; el otro, que con el cambio político la sociedad retornaría a un estado de salud original.1 La enfermedad se convirtió en un asunto público. En el nombre del progreso, ahora ha cesado de incumbir a quienes están enfermos.2
En 1792, durante varios meses la Asamblea Nacional en París trató de decidir cómo reemplazar a los médicos que aprovechaban de la asistencia a los enfermos por una burocracia terapéutica planeada para administrar un mal destinado a desaparecer con el advenimiento de la igualdad, la libertad y la fraternidad. El nuevo sacerdocio habría de financiarse con fondos expropiados de la iglesia. Habría de orientar a la nación en una conversión militante hacia la vida sana que haría menos necesaria la asistencia médica para los enfermos. Cada familia podría volver a hacerse cargo de sus miembros, y cada aldea atender a los enfermos sin parientes. Un Servicio Nacional de Salud se encargaría de la asistencia sanitaria y supervisaría la promulgación de leyes dietéticas y de estatutos para obligar a los ciudadanos a utilizar sus nuevas libertades en la vida frugal y los placeres sanos. Funcionarios médicos supervisarían el acatamiento de la ciudadanía, y magistrados médicos presidirían tribunales de salud para protegerse contra charlatanes y explotadores.
Aún más radicales fueron las propuestas de un Subcomité para la Eliminación de la Mendicidad. En contenido y estilo son semejantes a algunos manifiestos de la Guardia Roja y las Panteras Negras que piden que vuelva al pueblo el control sobre la salud. Se afirmaba que la asistencia primordial pertenece únicamente a los vecindarios. Los gastos públicos para asistencia a los enfermos se emplean mejor como suplemento de los ingresos de los afligidos. Si se necesitan hospitales, deben ser especializados: para los ancianos, los incurables, los locos o los expósitos. La enfermedad es un síntoma de corrupción política y será eliminada cuando se limpie el gobierno.
Habitualmente se identificaba a los hospitales como focos de infección, lo que era común y fácil de explicar. Habían aparecido en la antigüedad tardía bajo los auspicios cristianos como dormitorios para viajeros, vagos y abandonados. Los médicos empezaron a visitar con regularidad los hospitales en la época de las cruzadas, siguiendo el ejemplo de los árabes.3 Durante el ocaso de la Edad Media, se convirtieron en parte integral de la arquitectura urbana como instituciones caritativas para la custodia de los indigentes.4 Hacia fines del siglo XVIII el viaje al hospital se emprendía, por lo general, sin esperanza de volver.5 Nadie iba a un hospital para restaurar su salud. Juntos se confundían los enfermos, locos, lisiados, epilépticos, incurables, expósitos y amputados recientes, de todas las edades y de ambos sexos;6 las amputaciones se practicaban en los corredores, entre las camas. Se repartían algunos alimentos; capellanes y legos piadosos iban a ofrecer consuelo, y los médicos hacían visitas de caridad. Menos del 3% del magro presupuesto se gastaba en remedios. Más de la mitad se iba en la sopa del hospital; las monjas podían ir pasándola con una pitanza. Como las cárceles, los hospitales se consideraban un último recurso;7 nadie pensaba en ellos como herramienta para administrar tratamiento para mejorar a los internados.8
Lógicamente, algunos extremistas fueron más allá de las recomendaciones formuladas por la Comisión de Mendicidad. Algunos exigieron de plano la abolición de todos los hospitales, diciendo que "son inevitablemente lugares para congregar enfermos y engendrar miseria mientras estigmatizan al paciente. Si una sociedad continúa necesitando hospitales, es signo de que su revolución ha fracasado".9
Una mala comprensión de Rousseau vibra en este deseo de restaurar la enfermedad a su "estado natural",10 de devolver la sociedad a la "enfermedad silvestre", que fija sus propios límites y puede soportarse con virtud y estilo, y ser atendida en los hogares de los pobres, así como anteriormente se habían atendido las enfermedades de los ricos. La enfermedad se vuelve compleja, intratable e insoportable únicamente cuando la explotación divide a la familia.11 Se vuelve maligna y degradante cuando llegan la urbanización y la civilización. Para los seguidores de Rousseau la enfermedad que se ve en los hospitales es hecha por el hombre, como todas las formas de injusticia social, y prospera entre los sibaritas y sus explotados. "En el hospital la enfermedad es totalmente corrupta; se vuelve 'fiebre de prisión', que se caracteriza por espasmos, fiebre, indigestión, orina pálida, respiración deprimida, y conduce en definitiva a la muerte: si no en el octavo o en el undécimo día, entonces en el décimo tercero."12 Con este tipo de lenguaje se convirtió, por primera vez, la medicina en un problema político. Los planes para dirigir mecánicamente una sociedad y llevarla a la salud comenzaron con el llamado a una reconstrucción social que eliminaría los males de la civilización. Lo que Dubos ha llamado "el espejismo de la salud" comenzó como un programa político.
En la retórica pública de la década de 1790, no existía en lo absoluto la idea de aplicar intervenciones biomédicas sobre la gente o sobre su ambiente. Únicamente con la Restauración se confió a la profesión médica la tarea de eliminar la enfermedad. Tras el Congreso de Viena, proliferaron los hospitales y prosperaron las escuelas de medicina.13 Lo mismo ocurrió con el descubrimiento de enfermedades; la enfermedad era todavía primordialmente no técnica. En 1770, poco sabía la medicina general aparte de la peste y las erupciones pustulosas,14 pero en 1860 hasta el ciudadano común y corriente reconocía el nombre médico de una docena de enfermedades. La súbita aparición del médico como salvador y hacedor de milagros no se debió a la eficacia comprobada de nuevas técnicas, sino a la necesidad de un ritual mágico que prestara credibilidad a una actividad en la que había fracasado una revolución política. Para que los conceptos de "enfermedad" y "salud" pudieran reclamar fondos públicos, tuvieron que hacerse operativos. Fue necesario convertir las dolencias en enfermedades objetivas que infestaran a la humanidad, pudieran transplantarse y cultivarse en el laboratorio, y tener cabida en pabellones, archivos, presupuestos y museos. En esta forma, la enfermedad fue acomodada al manejo administrativo: la clase dominante confió la autonomía en el control a una rama de la élite y la eliminación de la enfermedad. El objeto del tratamiento médico fue definido por una nueva, aunque sumergida, ideología política y adquirió el status de una entidad que existía completamente por separado tanto del médico como del paciente.15
Olvidamos a menudo qué poco tiempo hace que nacieron las entidades nosológicas. A mediados del siglo XIX, todavía se citaba con aprobación un aforismo atribuido a Hipócrates: "No puedes descubrir peso ni forma ni cálculo al cual referir tu juicio sobre salud y enfermedad. En las artes médicas no existe más certeza que la de los sentidos del médico." La enfermedad era todavía el sufrimiento personal en el espejo de la visión del médico.16 La transformación de este retrato médico en una entidad clínica representa un acontecimiento en medicina que corresponde a la hazaña de Copérnico en astronomía: el hombre fue violentamente lanzado y alejado del centro de su universo, Job se hizo Prometeo.
La esperanza de lograr en la medicina la perfección que Copérnico había dado a la astronomía data de los tiempos de Galileo. Descartes trazó las coordenadas para ejecutar el proyecto. Su descripción convirtió eficazmente el cuerpo humano en un mecanismo de relojería y estableció una nueva distancia no sólo entre alma y cuerpo, sino también entre la queja del paciente y el ojo del médico. Dentro de esta estructura mecanizada, el dolor se convirtió en una luz roja y la enfermedad en una avería mecánica. Se hizo posible una nueva clase de taxonomía de las enfermedades. Así como podían clasificarse los minerales y las plantas, así el médico-taxonomista podía aislar las enfermedades y colocarlas en su categoría. Se había establecido la estructura lógica para un nuevo objetivo de la medicina. Se situó a la enfermedad en vez de al hombre que sufre en el centro del sistema médico, una enfermedad que podía ser sometida a: a) verificación operativa mediante la medición, b) estudio clínico y experimentación y c) evaluación conforme a normas mecánicas.
La antigüedad no conoció ningún aparato para medir la enfermedad.17 Los contemporáneos de Galileo fueron los primeros en aplicar la medición al enfermo, pero con poco éxito. Como Galeno había enseñado que la orina se secretaba directamente de la vena cava y que su composición era una indicación directa de la naturaleza de la sangre, los médicos habían probado y olido la orina y la habían examinado a la luz del sol y de la luna. Los alquimistas del siglo XVI habían aprendido a medir el peso específico con precisión considerable, y sometieron a sus métodos la orina de los enfermos. Se atribuyeron a cambio del peso específico de la orina docenas de significados distintos y divergentes. Con esta primera medición, los médicos comenzaron a leer significados diagnósticos y curativos en toda nueva medición que aprendían a ejecutar.18
El empleo de mediciones físicas preparó para creer en la existencia real de enfermedades y en su autonomía ontológica de la percepción de médico y paciente. El empleo de estadísticas apuntaló esa creencia. "Mostró" que las enfermedades se hallaban en el ambiente y podían invadir e infectar a la gente. Los primeros ensayos clínicos en que se utilizaron estadísticas, practicados en los Estados Unidos en 1721 y publicados en Londres en 1722, proporcionaron datos sólidos que indicaban la amenaza de la viruela para Massachusetts, y que los vacunados estaban protegidos contra sus ataques. Esos ensayos fueron dirigidos por el doctor Cotton Mather, mejor conocido por su furia inquisitorial durante los juicios de las brujas de Salem que por su vigorosa defensa de la vacuna antivariólica.19
Durante los siglos XVII y XVIII, los médicos que aplicaban mediciones a los enfermos podían ser considerados charlatanes por sus colegas. Durante la Revolución Francesa, los médicos ingleses miraban todavía con desconfianza la termometría clínica. Junto con la rutinaria toma del pulso, llegó a ser práctica clínica aceptada apenas alrededor de 1845, treinta años después que Laennec comenzó a usar el estetoscopio. Conforme el interés del médico se trasladaba del enfermo a la enfermedad, el hospital se convertía en un museo de enfermedades. Los pabellones estaban llenos de indigentes que ofrecían sus cuerpos como espectáculos a cualquier médico deseoso de tratarlos.20 Hacia fines del siglo XVIII se desarrolló el concepto de que el hospital era el lugar lógico para estudiar y comparar "casos". Los médicos visitaban hospitales donde se mezclaba toda clase de gente enferma, y se adiestraban para escoger varios "casos" de la misma enfermedad. A la cabecera del enfermo, perfeccionaron su ojo clínico. Durante los primeros decenios del siglo XIX, la actitud médica hacia los hospitales continuó con un desarrollo ulterior. Hasta entonces, los nuevos médicos se habían preparado principalmente mediante conferencias, demostraciones y discusiones. Ahora la "cabecera" pasó a ser la clínica, el lugar donde se adiestraban los futuros médicos para ver y reconocer enfermedades.21 El concepto clínico de la enfermedad dio origen a un nuevo lenguaje que hablaba acerca de las enfermedades desde la cabecera, y a un hospital reorganizado por la enfermedad para exhibición de enfermedades a los estudiantes.22
El hospital, que muy a principios del siglo XIX había pasado a ser un lugar para el diagnóstico, se convertía ahora en un lugar para la enseñanza. Pronto se transformaría en un laboratorio para experimentar con tratamientos y hacia fines del siglo en un lugar dedicado a la terapia. Hoy día el lazareto se ha transformado en un taller de reparaciones dividido en compartimientos.
Todo esto sucedió en etapas. Durante el siglo XIX, la clínica pasó a ser el lugar donde se reunían los portadores de enfermedades, se identificaban éstas y se llevaba un censo de ellas. La percepción médica de la realidad llegó a fundarse en el hospital mucho antes que el ejercicio de la profesión médica. El hospital especializado que pedían los revolucionarios franceses en beneficio del paciente llegó a ser realidad porque los médicos necesitaban clasificar las enfermedades. Durante todo el siglo XIX, la patología continuó siendo en proporción abrumadora la clasificación de anomalías anatómicas. Sólo hacia fines del siglo comenzaron los discípulos de Claudio Bernard también a clasificar y catalogar la patología de las funciones.23 Junto con la enfermedad, la salud adquirió una categoría clínica, convirtiéndose en la ausencia de síntomas clínicos. Los patrones clínicos de la normalidad se asociaron con el bienestar.24
La enfermedad nunca pudo haberse asociado con la anormalidad si el valor de los patrones universales no se hubiera reconocido en un dominio tras otro durante un periodo de 200 años. En 1635, a instancias del cardenal Richelieu, el rey de Francia formó una Academia de los cuarenta supuestamente más distinguidos hombres de letras franceses, con el propósito de proteger y perfeccionar la lengua francesa. En realidad, impusieron el lenguaje de la burguesía en ascenso que también estaba ganando control sobre las crecientes herramientas de producción. El lenguaje de la nueva clase de productores capitalistas se hizo normativo para todas las clases. La autoridad estatal se expandió rebasando el derecho escrito para regular los medios de expresión. Los ciudadanos aprendieron a reconocer el poder normativo de una élite en dominios que no habían sido tocados por los cánones de la iglesia ni por los códigos civil y penal del estado. Las ofensas cometidas contra las leyes codificadas de la gramática francesa llevaban ahora sus propias sanciones; ponían al que hablaba en su lugar, es decir, los privaban de los privilegios de clase y profesión. El mal francés era el que se quedaba fuera de las normas académicas, como la mala salud no tardaría en ser la que no se ajustaba a las normas clínicas.
"Norma" en latín significa "escuadra", la escuadra del carpintero. Hasta los años 1830 y siguientes, la palabra inglesa "normal" significaba tenerse en ángulo recto. Durante los años cuarenta llegó a designar cosas que se ajustaban a un tipo común. En los ochenta, en los Estados Unidos, pasó a significar el estado o condición habitual, no sólo de cosas, sino también de personas. En Francia la palabra fue traspuesta de la geometría a la sociedad. École Normale designó a la escuela donde se formaban los maestros para el Imperio. Augusto Comte fue el primero en dar a la palabra una connotación médica alrededor de 1840. Comte confiaba en que una vez conocidas las leyes relativas al estado normal del organismo, sería posible emprender el estudio de la patología comparada.25
Durante el último decenio del siglo XIX, normas y patrones llegaron a ser criterios fundamentales para el diagnóstico y la terapéutica. Para que esto ocurriera, no fue necesario que todos los rasgos anormales se consideraran patológicos: fue suficiente que todas las características patológicas se consideraran anormales. La enfermedad como desviación de una norma hizo legítima la intervención médica proporcionando una orientación para la terapéutica.26
La edad de la medicina de hospital, que desde su origen hasta su decadencia no ha durado más de un siglo y medio, está llegando a su fin.27 La medición clínica se ha difundido por toda la sociedad. La sociedad se ha convertido en una clínica y todos los ciudadanos se han hecho pacientes cuya presión arterial se vigila constantemente y se regula hasta quedar "dentro" de los límites normales. Los agudos problemas de personal, dinero, acceso y control que acosan a los hospitales en todas partes pueden interpretarse como síntomas de una nueva crisis en el concepto de la enfermedad. Ésta es una crisis verdadera porque admite dos soluciones opuestas y ambas hacen anticuados a los hospitales actuales. La primera solución consiste en aumentar la medicalización patógena de la asistencia a la salud, expandiendo más aún el control clínico de la profesión médica sobre la población ambulatoria. La segunda es una desmedicalización crítica, científicamente justa del concepto de enfermedad.
La epistemología médica es mucho más importante para la solución sana de esta crisis que la biología o la tecnología médica. Esa epistemología tendrá que aclarar la condición lógica y la naturaleza social del diagnóstico y la terapéutica, primordialmente en las enfermedades físicas por oposición a las mentales. Toda enfermedad es una realidad creada socialmente. Su significado y la reacción que evoca tienen una historia.28 El estudio de esa historia puede permitirnos entender el grado en el que somos prisioneros de la ideología médica en que fuimos formados.
Recientemente una serie de autores ha tratado de quitar la condición de "enfermedad" a la desviación mental.29 Paradójicamente, han hecho más y no menos difícil el plantear la misma clase de cuestión acerca de las enfermedades en general. Leifer, Goffmann, Szasz, Laing y otros, todos ellos están interesados en la génesis política de las enfermedades mentales y en su uso con fines políticos.30 Para aclarar su punto de vista, todos ellos contrastan la enfermedad mental "irreal" con la enfermedad física "real". Según ellos, el lenguaje de las ciencias naturales que actualmente se aplica a todas las afecciones que estudian los médicos sólo corresponde a la enfermedad física. Esta se confina en el cuerpo y se halla en un contexto anatómico, fisiológico y genético. La existencia "real" de esas afecciones puede confirmarse mediante mediciones y experimentos, sin referencia alguna a un sistema de valores. Nada de esto se aplica a la enfermedad mental: su situación como "enfermedad" depende totalmente del juicio psiquiátrico. El psiquiatra actúa como el agente de un medio social, ético y político. Las mediciones y los experimentos en esos estados "mentales" sólo pueden realizarse dentro de la estructura de coordenadas ideológicas que derivan su estabilidad del prejuicio social general del psiquiatra. Se culpa a la vida de que las enfermedades prevalezcan en una sociedad alienada, pero si bien la reconstrucción política podría eliminar muchas de las enfermedades psíquicas, simplemente proporcionaría tratamientos técnicos mejores y más equitativos para los que están físicamente enfermos.
Esta posición antipsiquiátrica, que da legitimidad a la condición apolítica de la enfermedad física negando el carácter de enfermedad a las desviaciones mentales, es una posición minoritaria en el Occidente, aunque parece acercarse a una doctrina oficial en la China moderna, donde la enfermedad mental se percibe como un problema político. Los políticos maoístas toman a su cargo a los que sufren desviaciones psicóticas. Bermann31 informa que los chinos se oponen a la práctica rusa revisionista de despolitizar la desviación de los enemigos de clase encerrándolos en hospitales y tratándolos como si tuvieran una enfermedad análoga a una infección. Los chinos pretenden que sólo el procedimiento opuesto puede dar resultados: la reeducación intensiva política de gente que actualmente son, tal vez inconscientemente, enemigos de clase. Su autocrítica los hará políticamente activos y por ende saludables. Aquí nuevamente, la insistencia en la naturaleza primordialmente no clínica de la desviación mental refuerza la creencia de que otra clase de enfermedad es una entidad material.32
Las sociedades industriales avanzadas tienen mucho interés en la mantención de la legitimidad epistemológica de las entidades nosológicas. Mientras la enfermedad sea algo que se posesiona de la gente, algo que se "pesca" o que "se pega", las víctimas de estos procesos naturales pueden quedar exentas de responsabilidad por su condición. Se les puede tener piedad más que culparlas por un desempeño negligente, vil o incompetente en sufrir su realidad subjetiva; se les puede transformar en elementos manejables y aprovechables si aceptan humildemente su enfermedad como una expresión de que "así son las cosas". Se les puede descargar de cualquier responsabilidad política por haber colaborado en aumentar la tensión mórbida de la industria de alta intensidad. Una sociedad industrial avanzada es morbosa porque inhabilita a la gente para enfrentar su ambiente y, cuando la gente se quebranta, sustituye las relaciones rotas por una prótesis "clínica". La gente se rebelaría contra tal ambiente si la medicina no le explicara su desorientación biológica como un defecto en su salud, más bien que como un defecto en la forma de vida impuesta o que ella misma se impone.33 La garantía de inocencia política personal que un diagnóstico ofrece al paciente sirve como una máscara higiénica que justifica una ulterior sujeción a la producción y al consumo.
El diagnóstico médico de entidades nosológicas sustantivas que supuestamente toman forma en el cuerpo del individuo resulta un modo subrepticio y amoral de culpar a la víctima. El médico, perteneciente él mismo a la clase dominante juzga que el individuo no encaja en un ambiente proyectado y administrado por otros profesionales, en vez de acusar a sus colegas de crear ambientes en los que el organismo humano no puede encajar. La enfermedad sustantiva puede así interpretarse como la materialización de un mito políticamente conveniente, que adquiere sustancia dentro del cuerpo del individuo cuando dicho cuerpo se rebela contra las demandas que la sociedad industrial le impone.
La clasificación de enfermedades -la nosología- que adopta la sociedad refleja su organización social. Las enfermedades que produce la sociedad son bautizadas por el médico con nombres amados por los burócratas. La "incapacidad de aprendizaje", la "hipercinesia" o la "disfunción cerebral mínima" explican a los padres la razón por la cual sus niños no aprenden, sirviendo así de coartada para la intolerancia o la incompetencia de la escuela; la alta presión arterial sirve de coartada a la tensión creciente, la enfermedad degenerativa a la organización social degenerante. Mientras más convincente sea el diagnóstico y más valiosa parezca ser la terapéutica, más fácil resultará convencer a la gente de que necesita ambas cosas y con menos probabilidad se rebelerán contra el crecimiento industrial. Los obreros sindicalizados exigen la terapéutica más costosa posible, aunque sólo sea por el placer de recuperar parte del dinero que han pagado en impuestos y seguros, y se engañan creyendo que esto significa una mayor igualdad.
Hasta que la enfermedad llegó a percibirse como una anormalidad orgánica o de la conducta, el que se enfermaba podía hallar aún en los ojos del médico un reflejo de su propia angustia y un cierto reconocimiento de la particularidad única de su sufrimiento. Ahora lo que encuentra es la mirada de un contador biológico embebido en cálculos de "input, output" (insumo/producto). Le arrebatan su enfermedad y se la transforman en materia prima para una empresa institucional. Se interpreta su estado de acuerdo con un conjunto de reglas abstractas que él no comprende. Se le instruye acerca de entidades ajenas que el médico combate, pero sólo en la medida que el médico considera necesaria para ganar la cooperación del paciente. Los médicos se apoderan del lenguaje: la persona enferma queda privada de palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta más aún por la mistificación lingüística.34
Antes de que el lenguaje referente al cuerpo fuera dominado por la jerga científica, el repertorio del habla común era excepcionalmente rico en este campo.35 El lenguaje campesino ha preservado gran parte de este tesoro hasta nuestros días.36 Las instrucciones se conservaban a la mano a través de dichos y proverbios.37 La forma en que los babilonios y los griegos formulaban sus quejas ante el médico ha sido comparada con las expresiones usadas por los trabajadores de la industria alemana. Igual que en la antigüedad el paciente tartamudea, pierde el hilo y habla de lo que "agarró" o de lo que "pescó". Pero mientras el trabajador industrial se refiere parcamente a su dolencia como a un "eso" que duele, sus predecesores tenían muchos nombres pintorescos y expresivos para los demonios38 que los mordían o aguijoneaban. Finalmente, la creciente dependencia del habla socialmente aceptable con respecto al lenguaje especial de una profesión elitista convierte la enfermedad en un instrumento de dominación de clase. Así, el burócrata y el universitario se hacen colegas de su médico en el tratamiento que éste les dispensa, mientras el obrero es puesto en su sitio como un siervo que no habla el idioma del amo.39
Tan pronto como se evalúa la eficacia médica en lenguaje ordinario, se hace evidente que la mayoría delos diagnósticos y tratamientos eficaces no van más allá de la compresión que cualquier lego puede adquirir. De hecho, la abrumadora mayoría de intervenciones diagnósticas y terapéuticas que demostrablemente hacen más bien que mal tienen dos características: los recursos materiales que requieren son extremadamente baratos y pueden ser envasados y proyectados, para uso por uno mismo o para aplicación por los miembros de la familia. Por ejemplo, el precio de lo que favorece significativamente a la salud, en la medicina del Canadá, es tan bajo que el dinero despilfarrado actualmente en la India en medicina moderna bastaría para hacer asequibles los mismos recursos en todo el subcontinente. Las destrezas necesarias para aplicar los medios auxiliares más generalizados en diagnóstico y terapéutica son tan sencillas que si las personas que se encargan de la asistencia observan cuidadosamente las instrucciones, probablemente garanticen un uso más eficaz y responsable que el que jamás podría ofrecer la práctica médica. La mayor parte de lo que queda probablemente podría ser manejado mejor por aficionados "descalzos" no profesionales con profundo compromiso personal que por médicos, psiquiatras, dentistas, parteras, fisioterapeutas u oculistas profesionales.
Cuando se discuten las pruebas acerca de la sencillez de la medicina moderna eficaz, la gente medicalizada generalmente formula estas objeciones: los enfermos están ansiosos y son emocionalmente incompetentes para la automedicación racional: incluso los médicos llaman a un colega para tratar a sus hijos enfermos; y los aficionados malévolos podrían organizarse rápidamente en un monopolio de custodios del escaso y precioso conocimiento médico. Todas esas objeciones son válidas si se plantean dentro de una sociedad en la que las expectativas del consumidor modelan las actitudes para el servicio, en la que los recursos médicos están empaquetados cuidadosamente para uso del hospital, y en la que predomina la mitología de la eficiencia médica. Difícilmente serían válidas en un mundo que aspira a la búsqueda eficaz de metas personales que hubieran sido puestas al alcance de casi cualquier persona por un uso austero de la tecnología.