domingo, 20 de enero de 2013

7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS

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7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS
Quince años atrás habría sido imposible conseguir que se escuchara la denuncia de que la medicina en sí misma podría ser un peligro para la salud. En los primeros años de los sesenta, el Servicio Nacional de Salud británico disfrutaba todavía de una reputación mundial, sobre todo entre los reformadores norteamericanos.1 El servicio, creado por Albert Beveridge, se basaba en la suposición de que en toda población existe una cantidad estrictamente limitada de morbilidad, que, si se trataba en condiciones de equidad, eventualmente acabaría por declinar.2 Así, Beveridge calculó que el costo anual del Servicio de Salud bajaría al reducir la terapéutica el índice de enfermedad.3 Los planificadores de salud y los economistas de la beneficencia nunca esperaron que la redefinición de los servicios de la salud ampliara el campo de la asistencia médica y que sólo las restricciones presupuestales le impedirían ensancharse indefinidamente. No se predijo que pronto, en una muestra regional, sólo sesenta y siete entre mil personas fueran declaradas completamente aptas y que el 50% fuese enviado con un médico, mientras que según otro estudio, una de cada seis personas se definió como sufriendo de una a nueve enfermedades graves.4 Tampoco previeron los planificadores que el umbral de tolerancia para la realidad cotidiana declinaría a la misma velocidad que se socavaba la competencia para la autoasistencia, ni que la cuarta parte de las visitas al médico del servicio gratuito se harían por catarro común intratable. Entre 1943 y 1951, el 75% de las personas interrogadas declararon haber sufrido alguna enfermedad durante el mes anterior.5 En 1972, el 95% de los sujetos de un estudio consideraron haberse sentido mal durante los catorce días anteriores al interrogatorio, y en otro estudio6 en el que el 5% se consideró libre de síntomas, el 9% afirmó haber sufrido de más de seis síntomas diferentes en las dos semanas recién transcurridas. Lo que menos hicieron los planificadores de la salud fue proveer para las nuevas enfermedades que se volverían endémicas a través del mismo proceso que daba a la medicina una eficacia al menos parcial.7 No anticiparon la necesidad de hospitales especiales dedicados al alivio del dolor terminal, comúnmente sufrido por las víctimas de cáncer sujetas a cirugía insensata o ineficaz,8 ni la necesidad de otras camas de hospital para aquellos afectados por males inducidos por la medicina.9
La década del sesenta fue también testigo del auge y la caída de un consorcio multinacional para exportar optimismo al Tercer Mundo que cobró forma en el Cuerpo de Paz, la Alianza para el Progreso, la ayuda israelí al África Central y los últimos fuegos del celo médico-misionero. La creencia occidental en que sus medicinas podían curar los males de los trópicos no industrializados se hallaba entonces en su apogeo. La cooperación internacional acababa de ganar importantes batallas contra los mosquitos, microbios y parásitos, victorias pírricas en última instancia, las cuales se anunciaron como el principio de una solución definitiva a la enfermedad tropical.10 Aún no se sospechaba el papel que el desarrollo económico y tecnológico jugaría en la propagación y la agravación de la encefalitis letárgica, la bilharziasis e incluso el paludismo.11 Quienes veían hambre mundial y nueva pestilencia en el horizonte eran tratados como profetas del desastre12 o románticos;13 la Revolución Verde se consideraba todavía la fase inicial de un mundo más sano y más equitativo.14 Habría parecido increíble que antes de diez años la malnutrición en dos formas se convertiría ciertamente en la amenaza más importante del hombre moderno.15 No se previó la nueva desnutrición alta en calorías de las poblaciones pobres,16 ni el hecho de que la sobrealimentación se identificaría como la causa principal de las enfermedades epidémicas de los ricos.17 En los Estados Unidos las nuevas fronteras no se habían visto aún obstruidas por esquemas burocráticos en competencia.18 Las esperanzas de una salud mejor se enfocaban todavía en la igualdad de acceso a las agencias que eliminarían enfermedades específicas. La yatrogénesis era todavía un tema para los paranoicos.
Pero en 1975 mucho es lo que ha cambiado.19 Hace una generación, los niños del kindergarten pintaban al médico como una figura paterna de bata blanca.20 Hoy en día, sin embargo, lo pintan con igual frecuencia como un hombre de Marte o un Frankenstein.21 La prensa amarilla se alimenta de diagramas médicos y de declaraciones fiscales de los doctores, y una nueva forma de cautela de los pacientes ha hecho que las compañías médicas y farmacéuticas tripliquen sus gastos en relaciones públicas.22 Ralph Nader ha conseguido que los consumidores de mercancías de salud se fijen en el costo y en la calidad. El movimiento ecológico ha creado conciencia de que la salud depende del ambiente -de la alimentación, las condiciones de trabajo y la vivienda- y los norteamericanos han llegado a aceptar la idea de que están amenazados por pesticidas,23 aditivos,24 micotoxinas25 y otros riesgos para la salud debidos a la degradación ambiental. La liberación femenina ha subrayado el papel clave que el control sobre el propio cuerpo juega en el cuidado de la salud.26 Unas cuantas comunidades de las barriadas han asumido responsabilidad por la asistencia médica básica y han intentado deshabituar a sus miembros de la dependencia con respecto a los extraños. La naturaleza específica de clase de la percepción corporal,27 del lenguaje,28 de los conceptos,29 del acceso a los servicios de salud,30 de la mortalidad infantil31 y de la morbidez actual, específicamente crónica,32 se ha documentado con amplitud, y el origen33 y los prejuicios34 específicos de las clase médica empiezan también a comprenderse. Mientras tanto, la Organización Mundial de la Salud avanza hacia una conclusión que habría escandalizado a la mayoría de sus fundadores: en una publicación reciente aboga por la desprofesionalización de la asistencia básica como el paso aislado más importante para elevar los niveles nacionales de salud.35
Los mismos médicos empiezan a mirar críticamente lo que hacen los médicos.36 Cuando se pidió a médicos de Nueva Inglaterra que evaluaran el tratamiento que sus pacientes habían recibido de otros médicos, la mayoría se declararon insatisfechos. Según el método utilizado de evaluación entre pares, la proporción de pacientes que, se creía, habían recibido asistencia adecuada, variaba entre el 1.4 y el 63%.37 Cada vez es más frecuente que los médicos digan a sus pacientes que han sido lesionados por medicación previa y que el tratamiento ahora prescrito se hace necesario por los efectos de tal medicación anterior, que en algunos casos se administró con el fin de salvar la vida, pero mucho más a menudo para reducir de peso, tratar la hipertensión benigna, la influenza o una picadura de mosquito, o sólo para dar a la entrevista con el médico una conclusión mutuamente satisfactoria.38 En 1973 un alto funcionario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los E.U. pudo decir al retirarse que el 80% de todos los fondos encauzados por su oficina no proporcionaban ningún beneficio comprobable para la salud y que gran parte del resto se gastaba para corregir daños yatrogénicos. Su sucesor tendrá que enfrentar estos datos si quiere conservar la confianza pública.39
Los pacientes empiezan a escuchar, y un número creciente de movimientos y organizaciones comienzan a exigir reformas. Los ataques se fundamentan en cinco categorías principales de crítica y se encaminan hacia cinco categorías de reforma: 1) La producción de remedios y servicios ha acabado por servir sus propios intereses. Por ello, grupos políticos de consumidores y el control por los consumidores sobre los administradores de los hospitales deberían obligar a los médicos a mejorar su servicio. 2) La distribución de remedios y el acceso a servicios son desiguales y arbitrarios; dependen del dinero y de la categoría del paciente, o bien de prejuicios sociales y médicos que favorecen, por ejemplo, la atención a las enfermedades del corazón por encima de la atención a la malnutrición. La nacionalización de la producción de salud debería controlar la mano oculta del clínico. 3) La organización del gremio médico perpetúa la ineficacia y los privilegios, mientras la otorgación de licencias profesionales de especialistas fomenta una visión cada vez más estrecha y especializada de la enfermedad. Una combinación de la captación (el pago de una cantidad fija por paciente por año) con la otorgación institucional de licencias debería combinar el control sobre los médicos con el interés de los pacientes. 4) El dominio de un solo tipo de medicina priva a la sociedad de los beneficios que sectas competidoras podrían ofrecer. Un mayor apoyo público a las ondas alfa, los grupos de encuentro y la quiropráctica debería compensar y complementar el escalpelo y el veneno. 5) Actualmente, la principal dedicación de recursos médicos va al individuo en la enfermedad o la salud. Una mayor cantidad y ambientes debería estirar el dinero dedicado a la salud.
Las políticas remediales propuestas podrían controlar en cierta medida los costos sociales creados por la sobremedicalización. Al unirse, los consumidores tiene en verdad el poder de obtener más por su dinero; las burocracias de la beneficencia tienen el poder de reducir las desigualdades; los cambios en el otorgamiento de licencias y en los modos de financiamiento pueden proteger a la población no sólo contra charlatanes no profesionales sino también, en algunos casos, contra el abuso profesional; el dinero transferido de la producción de repuestos humanos a la reducción de los riesgos industriales compra realmente más "salud" por peso. Pero todas estas políticas, si no se califican cuidadosamente, tenderán a reducir las externalidades creadas por la medicina al costo de un aumento ulterior en el paradójico contraproducto de la medicina, su efecto negativo sobre la salud. Todas tienden a estimular una medicalización ulterior. Todas colocan consistentemente el mejoramiento de los servicios médicos por encima de esos factores que mejorarían e igualarían las oportunidades, la competencia y la confianza para la autoasistencia; niegan la libertad civil de vivir y de curar, y la sustituyen por promesas de derechos sociales más conspicuos a la asistencia profesional.
En las cinco secciones siguientes me ocuparé de algunas de estas posibles contramedidas y examinaré sus méritos relativos.

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LA "PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR", PARA ADICTOS

Cuando la gente se da cuenta de su dependencia de la industria médica, tiende a quedarse atrapada en la creencia de que su adicción es ya irremediable. Teme una vida de enfermedad sin médico igual que se sentiría inmovilizada sin un automóvil o un autobús. En ese estado mental habla de la necesidad de la protección al consumidor y busca consuelo en los políticos que frenarán la arbitrariedad de los productos médicos.40 La necesidad de tal autoprotección es obvia, los peligros implícitos son oscuros. La triste verdad para los abogados del consumidor es que ni el control de los costos ni el de calidad garantizan que la actividad de los médicos según las normas actuales, beneficiará a la salud.
Los consumidores que se unen para obligar a la General Motors a producir un automóvil aceptable, han empezado a sentirse competentes para echar una mirada al motor y desarrollar criterios para calcular el costo de un sistema de escape más limpio. Cuando se unen para conseguir mejor asistencia médica, siguen creyendo -erróneamente- que no son competentes para decidir lo que debería hacerse para sus entrañas y sus riñones y se confían ciegamente al médico para casi cualquier reparación. La comparación de prácticas en diversas culturas no proporciona ninguna guía. Las recetas para vitaminas son siete veces más comunes en Inglaterra que en Suecia, la medicación con globulina gamma es ocho veces más común en Suecia que en Inglaterra.
Los médicos norteamericanos operan, por término medio, dos veces más a menudo que los ingleses; los cirujanos franceses amputan casi hasta el cuello. La estancia promedio en el hospital varía no con el padecimiento sino con el médico: para las úlceras pépticas, de seis a veintiséis días; para el infarto al miocardio, de diez a treinta días. La duración media de la hospitalización en Francia es dos veces mayor que en los Estados Unidos. En Alemania se realizan tres veces más apendectomías, y se diagnostican tres veces más muertes por apendicitis, que en ninguna otra parte.41
Titmuss42 ha resumido la dificultad de contabilizar los costos-beneficios en medicina, especialmente en una época en que la asistencia médica está perdiendo las características que solía poseer cuando consistía casi totalmente en la relación personal médico-paciente. La asistencia médica es incierta e impredecible; muchos consumidores no la desean, ignoran que la necesitan y no pueden saber por anticipado cuánto les costará. No pueden aprender por experiencia. Deben confiar en el proveedor que habrá de decirles si han sido bien atendidos, y no pueden devolver el servicio al vendedor ni lograr que lo reparen. Los servicios médicos no se anuncian como otras mercancías y el productor desanima las comparaciones. Una vez hecha la compra, el consumidor no puede cambiar de parecer a la mitad del tratamiento. Al definir lo que constituye la enfermedad el productor médico tiene poder para seleccionar a sus consumidores y dar salida a algunos productos que se impondrán al consumidor, si es necesario, con intervención de la policía: los productores pueden incluso vender reclusión forzada para los incapacitados y asilos para los retardados mentales. Los juicios por mal ejercicio han mitigado el sentido de importancia del lego en varios de estos puntos,43 pero básicamente han reforzado la decisión del paciente de insistir en el tratamiento que la opinión médica informada considera adecuado. El asunto se complica más aún por el hecho de que no existe un consumidor "normal" de servicios médicos. Nadie sabe a cuánta asistencia será acreedor en dinero o en dolor. Además, nadie sabe si la forma más ventajosa de asistencia médica se obtiene mejor de productores médicos, de un agente de viajes, o renunciando a trabajar en el turno de noche. La familia que prescinde de un automóvil para mudarse a un departamento en Manhattan, puede prever la forma en que la sustitución de la gasolina por la renta afectará su tiempo disponible; pero la persona que, al serle diagnosticado un cáncer, elige una operación antes que una parranda en las Bahamas, ignora qué efecto tendrá su elección sobre el tiempo de gracia que le queda. La economía de la salud es una disciplina curiosa, una reminiscencia de la teología de indulgencias que floreció antes de Lutero. Puede calcularse lo que colectan los frailes, ver los templos que construyen, tomar parte en las liturgias en que se regodean, pero sólo es posible imaginar qué efectos ejerce el tráfico en amnistías para el purgatorio sobre el alma después de la muerte. Los modelos ideados para explicar la aquiescencia de los contribuyentes a pagar facturas médicas cada vez más altas constituyen análogas conjeturas escolásticas acerca de la nueva iglesia de la medicina que va extendiéndose por todo el mundo. Para dar un ejemplo: es posible considerar la salud como un capital acumulado empleado para producir un rendimiento llamado "tiempo de salud".44 Los individuos heredan una provisión inicial que puede aumentar invirtiendo en capitalización de salud mediante la adquisición de asistencia médica o por medio de la buena alimentación y la buena vivienda. El "tiempo de salud" es un artículo que tiene demanda por dos razones. Como mercancía de consumo, entra directamente en la función utilitaria del individuo; además la gente habitualmente prefiere estar sana y no enferma. También ingresa en el mercado como mercancía de inversión. En esta función, el "tiempo de salud" determina la cantidad de tiempo que puede gastar un individuo en el trabajo y en el juego, en ganar dinero y en divertirse. El "tiempo de salud" del individuo puede verse así como un indicador decisivo de su valor como productor para la sociedad.45
La orientación sobre las políticas y las teorías referentes al valor monetario de la producción de "salud" dividen a los adherentes de las facciones académicos en pugna igual que el realismo y el nominalismo dividían en el medioevo a los doctores en divinidad.46 Pero en lo que concierne al consumidor, se limitan a decir con rodeos lo que todo albañil mexicano sabe: sólo en los días en que está lo bastante sano para trabajar puede llevar frijoles y tortillas a sus hijos y tomar un tequila con los amigos.47 La creencia en una relación causal entre la cuenta del médico y la salud -que de otro modo se llamaría superstición modernizada- es una suposición técnica básica para el economista médico.48
Se han usado diferentes sistemas para legitimar el valor económico de las actividades específicas a las que se dedican los médicos. Los países socialistas se hacen cargo del financiamiento de toda la asistencia y dejan que la profesión médica defina lo que se necesita, cómo debe hacerse, quién debe hacerlo, cuánto debe costar y también quién lo ha de recibir. Con más descaro que en ninguna otra parte, los cálculos de insumo producto referentes a tales inversiones de capital humano parecen determinar las asignaciones rusas.49 Otros países intervienen con leyes e incentivos en la organización de sus mercados de asistencia médica. Sólo los Estados Unidos iniciaron un programa legislativo nacional dentro del cual comités de productores determinan qué productos ofrecidos en el "mercado libre" merecerán la aprobación estatal como "buena asistencia". A fines de 1973 el presidente Nixon firmó el Decreto 92-603 por el que se establecieron controles obligatorios de costos y calidad (mediante organizaciones de revisión de normas profesionales) para Medicaid y Medicare, sectores de la industria médica sostenidos a base de impuestos, que desde 1970 sólo han sido superados en magnitud por el complejo bélico-industrial. Rigurosas sanciones financieras amenazan a los médicos que rehúsan mostrar sus archivos a los inspectores gubernamentales en busca de pruebas acerca de fraudes, tratamientos deficientes o utilización excesiva de los hospitales. La ley exige que la profesión médica establezca normas para el diagnóstico y el tratamiento de una larga lista de lesiones, enfermedades y estados de salud, e instaura así el programa más costoso del mundo para la medicalización de la producción de salud mediante la protección legislada del consumidor.50 La nueva ley garantiza las normas que la industria impone a la mercancía. No pregunta si su distribución influye positiva o negativamente en la salud del pueblo.
Invariablemente han fracasado los intentos por ejercer un control político racional sobre la producción de la asistencia médica. La razón se halla en la naturaleza del producto actualmente llamado "medicina": un paquete constituido por sustancias químicas, aparatos, edificios y especialistas, y despachado como medicina al cliente. El proveedor más que sus clientes o su jefe político determina el tamaño del paquete. El paciente queda reducido a un objeto en reparación; deja de ser un sujeto al que se le ayuda a curar. Si se le permite participar en el proceso de reparación, actúa como el último aprendiz de una jerarquía de reparadores.51 A menudo ni siquiera se le confía la ingestión de una pastilla sin la supervisión de una enfermera.
El argumento de que la asistencia médica institucional, curativa o preventiva, después de cierto punto deja de guardar correlación con cualquier "ganancia" ulterior en salud puede ser mal empleado para transformar a clientes adictos a médicos en clientes de alguna otra hegemonía de servicios: casas de cuna, trabajadores sociales, consejeros vocacionales, escuelas.52 Lo que comenzó como defensa de los consumidores contra el servicio médico inadecuado proporcionará a la profesión médica, en primer lugar, la garantía de una demanda sostenida y, posteriormente, el poder de delegar algunos de estos servicios a otras ramas industriales: a los productores de alimentos, de colchones, de vacaciones o de adiestramiento. La protección al consumidor se convierte así rápidamente en una cruzada para transformar personas independientes en clientes a toda costa.
A menos que desengañe al cliente de la urgencia en demandar y aceptar más servicios, la protección al consumidor solamente refuerza la colusión entre quien da y quien recibe, y sólo puede jugar un papel táctico y transitorio en cualquier movimiento político encaminado a limitar la medicina que beneficia la salud.
Los movimientos de protección al consumidor pueden traducir la información sobre la ineficacia médica actualmente sepultada en publicaciones médicas, al lenguaje de la política, pero sólo lograrán aportaciones significativas si se transforman en ligas de defensa de las libertades civiles y van más allá del control de costo y calidad para defender la libertad sin tutores para aceptar o rechazar la mercancía. Toda clase de dependencia se convierte de inmediato en obstáculo para la asistencia autónoma mutua, para afrontar la enfermedad, adaptarse a ella y curarse; peor aún, se convierte en un artificio por medio del cual se impide que la gente transforme las condiciones que la enferma en el trabajo y en el hogar. El control sobre el aspecto de producción del complejo médico sólo puede actuar para mejorar la salud si provoca por lo menos una reducción muy considerable de su rendimiento total, y no simplemente mejoras técnicas de los artículos que ofrecen.

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IGUALDAD DE ACCESO A LOS PERJUICIOS

El planteamiento político más común y obvio con respecto a la salud se basa en la acusación de que el acceso a la asistencia médica es injusto, de que favorece al rico más que al pobre,53 al influyente más que al débil. Si bien el nivel de los servicios médicos prestados a los miembros de las élites técnicas no varía significativamente de un país a otro, digamos de Suecia y Checoslovaquia a Indonesia y Senegal, el valor de los servicios prestados al ciudadano típico en diferentes países varía por factores que exceden la proporción de uno a mil.54 En muchos países pobres, los pocos están socialmente predestinados a recibir mucho más que la mayoría, no tanto por ser ricos como por ser hijos de militares o burócratas o por vivir cerca del único hospital grande. En los países ricos, los miembros de diversas minorías son subprivilegiados, no porque en términos de dinero per capita reciban necesariamente menos de los que les corresponde,55 sino porque reciben sustancialmente menos de lo que se les ha enseñado a necesitar. El habitante de las barriadas no puede llegar al médico cuando lo necesita, y lo que es peor, los ancianos, si son pobres y se hallan encerrados en un "hogar", no pueden escapar de él. Por estas razones y otras similares, los partidos políticos convierten el deseo de salud en demandas de acceso equitativo a las facilidades médicas.56 Por lo común no cuestionan los bienes que el sistema médico produce, sino insisten en que sus votantes tienen derecho a todo lo que se produce para los privilegiados.57
En los países pobres, resulta claro que las mayorías pobres tienen menos acceso a los servicios médicos que los ricos:58 los servicios al alcance de los pocos consumen la mayor parte del presupuesto de salud y privan a la mayoría de servicios de cualquier clase. En toda América Latina, con excepción de Cuba, sólo uno de cada cuarenta niños pertenecientes al 20% más pobre de la población termina los cinco años de escolaridad obligatoria;59 una proporción similar de pobres puede esperar tratamiento en un hospital cuando se enferma gravemente. En Venezuela, un día de hospital cuesta diez veces el sueldo diario promedio; en Bolivia, unas cuarenta veces dicho ingreso.60 En toda América Latina, los ricos constituyen el 3% de la población, formado por graduados universitarios, líderes obreros, funcionarios de los partidos políticos y miembros de familias que tienen acceso a los servicios gracias a su dinero o bien sencillamente a través de relaciones. Estos pocos reciben tratamiento costoso, a menudo por parte de los médicos que ellos mismos eligen. La mayor parte de los médicos, que proceden de la misma clase social que sus pacientes, fueron adiestrados conforme a normas internacionales a base de subsidios del gobierno.61
No obstante el desigual acceso a la asistencia hospitalaria, sería un error decir que la disponibilidad del servicio médico está siempre en correlación con el ingreso personal. En México, el 3% de la población tiene acceso al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), esa rama especial del sistema de seguridad social en la cual se combinan a un alto nivel la asistencia personal y la tecnología avanzada. Este grupo afortunado está constituido por empleados del gobierno que reciben tratamiento igual ya sean ministros o mensajeros de oficina, y pueden contar con asistencia de alta calidad porque forma parte de un modelo de demostración. Así, los periódicos informan al maestro de escuela de una aldea remota que la cirugía mexicana cuenta con los mismos recursos que su contraparte en Chicago y que los cirujanos que lo operan cumplen con las normas de sus colegas en Houston. Al ser hospitalizados, altos funcionarios a veces pueden sentirse molestos de tener que compartir por primera vez en su vida el cuarto con un trabajador, pero también se sienten orgullosos del alto grado de compromiso democrático que muestra su país al proporcionar iguales medios al jefe y al portero. Los pacientes de ambas categorías tienden a soslayar que son dos clases de explotadores igualmente privilegiados. Para proporcionar camas, equipo, administración y asistencia técnica al 3% se invierte la tercera parte del presupuesto para asistencia médica de todo el país. Para dar a todos los pobres igual acceso a medicina de calidad uniforme en los países pobres, sería necesario suspender la mayor parte del adiestramiento y de las actividades actuales de las profesiones sanitarias. Sin embargo, la distribución de servicios de salud básicos y eficaces entre la población entera es lo bastante barata como para ser comprados por todo el mundo, siempre y cuando nadie pudiera obtener más, pese a las normas sociales, económicas, médicas o personales que se pudieran argüir para un tratamiento especial. Si en los países pobres se diera prioridad a la equidad y si el servicio se limitara a los elementos básicos de la medicina eficaz, poblaciones enteras recibirían un cliente para participar en la desmedicalización de la moderna asistencia a la salud y para desarrollar las destrezas y la confianza necesaria para la autoasistencia, protegiendo así a sus países de la enfermedad yatrogéncia.
En los países ricos, la economía de la salud es un tanto diferente.62 A primera vista, la preocupación por los pobres parece exigir nuevos aumentos en el presupuesto total de salud.63 Pero mientras más personas llegan a depender de la asistencia por parte de instituciones de servicio, más difícil resulta identificar la equidad con la igualdad de acceso y de beneficios.64 ¿Se realiza la equidad cuando se dispone de una misma cantidad de dinero para la educación del rico y del pobre? ¿O bien se requiere que los pobres reciban la misma "educación" aunque tenga que gastar más en ellos para lograr resultados iguales? ¿O debe el sistema de la educación, con el fin de ser equitativo, garantizar que los pobres no sufran mayores ofensas y humillaciones que los ricos con quienes compiten en la escala académica? ¿O acaso la equidad en las oportunidades de aprendizaje sólo se obtiene cuando todos los ciudadanos comparten el mismo tipo de ambiente educativo? Esta batalla de la equidad contra la igualdad en el acceso a la asistencia institucional, que ya se ha librado en el dominio de la educación, está tomando forma en el campo médico.65 Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con la educación, el asunto de la salud puede juzgarse fácilmente de acuerdo a la evidencia disponible. El gasto per capita en asistencia a la salud, incluso en lo que se refiere al sector más pobre de la población estadounidense, indica que ya hace tiempo se ha rebasado el límite en que dicha asistencia se vuelve yatrogénica. En los países ricos, el presupuesto total de servicios para los pobres sería ya más que suficiente si se destinara a aquello que refuerza la autoasistencia. Con más acceso -incluso restringido a quienes ahora reciben menos- sólo se igualaría la distribución de ilusiones y perjuicios profesionales.
Hay dos aspectos de la salud: la libertad y los derechos. Sobre todo, la salud designa el radio de autonomía dentro del cual una persona ejerce control sobre sus propios estados biológicos y sobre las condiciones de su ambiente inmediato. En este sentido, la salud es idéntica a la intensidad de libertad que se vive. La ley debería primordialmente garantizar la distribución equitativa de la salud como libertad, que a su vez depende de condiciones ambientales que sólo los esfuerzos políticos organizados pueden lograr. Más allá de cierto nivel de intensidad, la asistencia a la salud, por más equitativamente que se reparta, sofocará la salud-como-libertad. En este sentido fundamental, la asistencia a la salud es un asunto de libertad bien ordenada. Este concepto implica el dar preferencia a una posición de libertades inalienables para hacer ciertas cosas, y aquí debe distinguirse entre libertad civil y derechos civiles. La libertad de actuar sin restricción gubernamental abarca un campo más amplio que los derechos civiles que el estado pueda promulgar para garantizar que la gente tendrá poderes iguales para obtener ciertos bienes o servicios.
Por lo común, las libertades civiles no obligan a otros a realizar mis deseos; en lo que respecta al gobierno, una persona puede publicar libremente su opinión, pero esto no implica que tal o cual periódico tenga el deber de imprimir esa opinión. Tal vez una persona necesite beber vino en su ceremonia de adoración religiosa, pero ninguna mezquita tiene que acogerlo para que lo haga dentro de sus muros. Al mismo tiempo, el estado como garante de las libertades puede promulgar leyes que protejan derechos igualitarios sin los cuales sus miembros no podrían disfrutar dichas libertades. Tales derechos dan sentido a la igualdad, mientras las libertades civiles dan forma a la libertad. Una forma segura de extinguir la libertad de expresarse, de aprender o de curar es delimitarla pervirtiendo los derechos civiles en obligaciones civiles. Las libertades del autodidacta se verán restringidas en una sociedad sobreeducada igual que la libertad de asistencia a la salud puede extinguirse a causa de la sobremedicalización. Cualquier sector de la economía puede expandirse de tal manera que las libertades se anulen en áreas de niveles más costosos de igualdad.
Aquí nos preocupan los movimientos que tratan de remediar los efectos de la medicina socialmente yatrogénica a través del control político y legal del manejo, del reparto y de la organización de las actividades médicas. Sin embargo, mientras la medicina sea una utilidad pública, ninguna reforma puede ser efectiva a menos que dé prioridad a dos conjuntos de límites. El primero se relaciona con el volumen de tratamiento institucional que cualquier individuo puede exigir: ninguna persona habrá de recibir servicios tan amplios que su tratamiento prive a otros de la oportunidad de una asistencia considerablemente menos costosa per capita si es que, de acuerdo con el juicio de ambas y no solamente en la opinión de un experto, su requerimiento de los mismos recursos públicos posee una urgencia comparable. Por otro lado, ningún servicio habrá de imponerse forzosamente a un individuo en contra de su voluntad: nadie podrá ser, sin su consentimiento, apresado, encarcelado, hospitalizado, tratado, o molestado de cualquier otro modo en nombre de la salud. El segundo conjunto de límites se refiere a la empresa médica como un todo. Aquí la idea de la salud-como-libertad debe restringir la producción total de servicios sanitarios dentro de límites subyatrogénicos que maximicen la sinergia de los modos autónomo y heterónomo de la producción de salud. En las sociedades democráticas, tales limitaciones son probablemente inalcanzables sin garantía de equidad, sin igualdad de acceso. En este sentido, las políticas de equidad pueden ser un elemento esencial en un programa eficaz de salud. Por otro lado, la preocupación por la equidad resultará fútil si no se liga a las restricciones sobre la producción total, y si no se utiliza como una fuerza que contrarreste la expansión de la asistencia médica institucional.66

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EL CONTROL DEL PÚBLICO SOBRE LA MAFIA PROFESIONAL

Una tercera clase de remedios políticos para la medicina insalubre se centra directamente en cómo hacen los médicos su trabajo. Al igual que la defensa del consumidor y la legislación del acceso, ese intento de imponer un control lego a la organización médica tiene inevitables efectos de negación de la salud cuando de táctica ad hoc se cambia en estrategia general.
En los Estados Unidos, cuatro y medio millones de hombres y mujeres distribuidos en doscientas ocupaciones participan en la producción y distribución de servicios a la salud aprobados médicamente. (Sólo el 8% son médicos, cuyos ingresos netos, una vez deducidos los costos de renta, personal y suministros, representan el 15% del total de gastos sanitarios, y cuyo ingreso promedio en 1973 fue de 50 mil dólares.)67 El total no incluye osteópatas, quiroprácticos ni otros que tal vez reciban adiestramiento universitario especializado y requieran licencia para practicar, pero que, a diferencia de los farmacéuticos, optometristas, técnicos de laboratorio y otros subordinados de los médicos, no producen asistencia igualmente prestigiosa.68 Aún más alejados de la institución, y por ello excluidos de las presentes estadísticas, se encuentran miles de proveedores de asistencia médica no convencional, que van desde herbolarios que curan por correspondencia y masajistas, hasta maestros de yoga.69
En los Estados Unidos, de los muchos que reclaman competencia y que se hallan más o menos integrados a la institución oficial, unas treinta especialidades reciben una licencia.70 En ningún estado del país se requiere licencia para menos de catorce especies de practicantes.71 Estas licencias se otorgan al completar programas educativos formales y a veces por la evidencia de un examen aprobado; en raros casos, la proficiencia o la experiencia son requisitos de admisión a la práctica independiente.72 El trabajo competente o satisfactorio no es en ninguna parte una condición para continuar ejerciendo. La renovación de la licencia es automática, por lo común al pagarse una tarifa; sólo quince de cincuenta estados permiten cuestionar la licencia de un médico en base a incompetencia.73 Mientras las demandas por un status de especialista van y vienen, las especialidades reconocidas por la Asociación Médica Americana han aumentado en forma constante, duplicándose en los últimos quince años: la mitad de los médicos norteamericanos en ejercicio son especialistas en alguna de sesenta clases, y se espera que la proporción suba al 55% antes de 1980.74 Dentro de cada uno de estos campos se ha desarrollado un feudo con enfermeras especializadas, técnicos, publicaciones, congresos, y a veces grupos organizados de pacientes que presionan en busca de mayores fondos públicos.75 El costo de coordinación del tratamiento del mismo paciente por varios especialistas crece exponencialmente con cada competencia que se agrega en el proceso, y lo mismo ocurre con el riesgo de que se cometan errores y la probabilidad de provocar lesiones a causa de la imprevista sinergia de diferentes terapéuticas. Cada ciudadano tiende a ser colocado en una relación de paciente con cada uno de los diversos especialistas. Cuando el número de relaciones del paciente supera el número de personas, se multiplica sin control las ocupaciones relativas a la información médica, a los seguros y a la defensa del paciente. Por supuesto, los médicos son los señores de estos feudos y determinan qué trabajo realizarán estas pseudoprofesiones. Pero con el reconocimiento de una cierta autonomía, muchos de estos grupos especializados de pajes, conserjes, lacayos y escuderos médicos han ganado también cierto poder para evaluar su propio trabajo. Al obtener el derecho a la autoevalucación acorde con criterios especiales que se ajustan a su propia visión de la realidad, cada nueva especialidad genera un nuevo impedimento para que la sociedad en general evalúe qué tanto contribuye realmente su trabajo a la salud de los pacientes. La medicina organizada ha cesado prácticamente de ser el arte de curar lo curable, y la consolación de los desesperados se ha convertido en un grotesco sacerdocio preocupado por la salvación y ha llegado a ser una ley en sí misma. Las políticas que prometen al público algún control sobre la empresa médica tienden a pasar por alto el hecho de que para lograr su propósito deben controlar una iglesia, no una industria.
Actualmente se discuten y proponen docenas de estrategias concretas para lograr que la industria médica sirva más a la salud y menos a sus propios fines: descentralización de la repartición; seguro público universal; práctica de grupo por especialistas; programas de mantenimiento de la salud más que de asistencia médica; pago anual de una cantidad fija por paciente (captación) más que de honorarios, por servicio; eliminación de las actuales restricciones en el uso de personal sanitario; organización y utilización más racionales del sistema hospitalario; no otorgar licencias a individuos sino a instituciones sujetas a normas de desempeño y organización de cooperativas de pacientes para equilibrar o apoyar un poder médico profesional.
Cada una de estas proposiciones mejoraría ciertamente la eficacia médica, pero al costo de una nueva disminución en el cuidado efectivo a la salud por parte de la sociedad. Incrementar la eficiencia por medio de la movilidad de personal hacia arriba y la asignación de responsabilidad hacia abajo no podría sino endurecer la integración de la industria de asistencia médica y con ello la polarización social.
Al hacerse más costoso el adiestramiento de profesionales de nivel medio, se escasea el personal de enfermería en los niveles inferiores. Los bajos salarios, el creciente desprecio por las funciones de servidumbre y cuidado doméstico, un aumento en el número de pacientes crónicos (y en consecuencia el tedio creciente que produce su cuidado), la desaparición de la motivación religiosa para las monjas y los diáconos, y nuevas oportunidades para las mujeres en otros campos, todo ello contribuye a producir una crisis de personal. En Inglaterra, casi dos tercios de todo el personal hospitalario de bajo nivel procede del extranjero, generalmente de las antiguas colonias; en Alemania, de Turquía y Yugoslavia; en Francia, de África del Norte; en los Estados Unidos, de las filas de las minorías raciales. La creación de nuevas categorías, títulos, programas de estudio, funciones y especialidades en el nivel inferior es un remedio de dudosa eficacia. El hospital sólo refleja la economía laboral de una sociedad de alta tecnología: especialización trasnacional en la cumbre, burocracia en el medio, y abajo, un subproletariado constituido por inmigrantes y por el cliente profesionalizado.76
La multiplicación de especialistas paraprofesionales reduce aún más lo que el que diagnostica hace por la persona que busca su ayuda, mientras la multiplicación de auxiliares generales tiende a reducir lo que la gente sin certificados puede hacer por lo demás y por sí misma.77 La certificación institucional78 permitirá sin duda un despliegue más eficiente del personal, una mezcla más racional de salud-mano de obra, y mayor oportunidad para progresar: sin duda mejoraría en gran medida la distribución de mercancías médicas como el trabajo dental, la compostura de huesos y la asistencia en el parto. Pero si se convirtiera en el modelo de la asistencia general a la salud, equivaldría a la creación de una Alma Mater Médica.79 El control lego sobre una tecnocracia médica en expansión no deja de asemejarse a la profesionalización del paciente: ambos refuerzan el poder médico y aumentan su efecto de nocebo. Mientras el público acepte que el monopolio profesional asigne el papel de enfermo, no podrá controlar las ocultas jerarquías de la salud que multiplican el número de pacientes.80 El clero médico sólo puede ser controlado si la ley se utiliza para restringir y desestabilizar su monopolio para decidir lo que constituye una enfermedad, quién está enfermo y qué habrá de hacerse por esa persona.81
La inculpación inadecuada por yatrogénesis es el obstáculo político más grave para el control público de la asistencia a la salud. Convertir el acoso a los médicos en una moda radical, sería el camino más seguro para empañar cualquier crisis política alimentada por la nueva conciencia de la situación de la salud. Si los médicos se convirtieran en conspicuos chivos expiatorios, el crédulo paciente se vería exculpado de su codicia terapéutica. El acoso a las escuelas salvó a la empresa institucional durante la última crisis que se presentó en la educación. La misma estrategia podría ahora salvar al sistema médico y dejarlo esencialmente como está.
Repentinamente, en la década de los sesenta, las escuelas perdieron su status de vacas sagradas. Inflada por el Sputnik, el conflicto racial y las nuevas fronteras, la burbuja escolar creció más que todos los presupuestos no militares y por fin reventó. Durante un breve lapso el curriculum oculto del sistema escolar quedó a la vista. Se hizo sabiduría convencional que después de cierto punto en su expansión, el sistema escolar reproduce inevitablemente una sociedad de clases meritócrata y cataloga a las personas de acuerdo con niveles de torpeza altamente especializada para los cuales las entrena a través de rituales graduados, competitivos, obligatorios y por edades. La frustración de un costoso sueño había llevado a mucha gente a entender que ninguna cantidad de aprendizaje obligatorio puede preparar equitativamente a los jóvenes para las jerarquías industriales, y que toda preparación eficaz de los niños para un sistema socioeconómico inhumano constituía una agresión sistemática contra sus personas. En este punto una visión de la realidad podría haber crecido hasta convertirse en una revuelta radical contra un sistema capitalista de producción y las creencias que lo apuntalan. Pero en vez de culpar a la hybris de los pedagogos, el público concedió a éstos más poder para hacer precisamente lo que desearan. Los maestros disgustados concentraron la crítica sobre sus colegas, los métodos, la organización de la escolaridad y el financiamiento de las instituciones, todo lo cual se definió como obstáculo a la educación eficaz.
El acoso a las escuelas permitió a los profesores liberales convertirse en una nueva raza de educadores de adultos. No solamente salvó el salario y el prestigio del maestro, sino que los hizo elevarse momentáneamente. Mientras que antes de la crisis el maestro se había visto restringido en su agresión pedagógica a un grupo específico de menos de dieciséis años, que se hallaba expuesto a él durante las horas de clase en el edificio escolar, para ser iniciado en un número limitado de materias, el nuevo mercader del conocimiento considera que el mundo es su salón de clases. Mientras el maestro sujeto a un programa de estudios podía descalificar sólo a aquellos no-alumnos que se atrevieran a aprender por cuenta propia una materia del programa, el nuevo administrador de "educación", "concientización", "entrenamiento sensitivo" o "politización" recurrentes y para toda la vida, degrada ante los ojos del público todas las normas de conducta que él mismo no haya aprobado. El acoso a las escuelas de los años sesenta podría fácilmente fijar una pauta para la inminente guerra médica. Siguiendo el ejemplo de los maestros que declaran que el mundo es su escuela, algunos médicos, cruzados a la moda,82 trepan ahora al carro del acoso a la medicina y canalizan la frustración y la ira públicas contra la medicina curativa en un llamado para una nueva élite de guardianes científicos que controlarían el mundo como su sala de hospital.83

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LA ORGANIZACIÓN CIENTÍFICA DE LA VIDA

La creencia en la medicina como ciencia aplicada genera una cuarta clase de medida antiyatrogénicas que inevitablemente aumentan el irresponsable poder de la profesión médica, y por tanto el daño que la medicina causa. Los proponentes de normas científicas más elevadas en la investigación y la organización social médicas argumentan que la medicina patógena se debe al enorme número de malos médicos que andan sueltos en la sociedad. Menos hechores de decisiones, más cuidadosamente seleccionados, mejor entrenados, más estrechamente supervisados por sus colegas, y con un dominio más efectivo sobre lo que se hace, para quién se hace y cómo se hace, garantizarían que los poderosos recursos actualmente disponibles para los científicos médicos se aplicaran para beneficio del pueblo.84 Tal idolatría de la ciencia ignora el hecho de que la investigación, dirigida como si la medicina fuese una ciencia ordinaria, el diagnóstico, dirigido como si los pacientes fueran casos específicos y no personas autónomas, y la terapéutica dirigida por ingenieros higiénicos, son los tres elementos que se sueldan en la actual y endémica negación de la salud.
En cuanto ciencia, la medicina se halla en una línea fronteriza. El método científico permite experimentos realizados con modelos. La medicina, empero, no experimenta con modelos sino con los sujetos mismos. Pero la medicina nos dice tan poco sobre el buen desempeño en el arte de sanar, sufrir y morir como el análisis químico nos revela acerca del valor estético de una jarra de barro.85
En su esfuerzo de ciencia aplicada, la profesión médica ha dejado en gran medida de perseguir los objetivos de una asociación de artesanos que aplican la tradición, la destreza, el saber y la intuición, y ha llegado a desempeñar una función reservada para los ministros de la religión utilizando principios científicos como teología y tecnólogos como acólitos.86 Como empresa, la medicina actual se preocupa poco por el arte empírico de curar lo curable y mucho más por la salvación racional de la humanidad de los ataques de la enfermedad, de las cadenas de la invalidez e incluso de la necesidad de morir.87 Al transformar el arte en ciencia, el cuerpo médico ha perdido los rasgos de un gremio de artesanos que aplican reglas establecidas para orientar a los maestros de un arte práctico en beneficio de personas realmente enfermas. Se ha convertido en un partido ortodoxo de administradores burocráticos que aplican principios y métodos científicos a categorías enteras de casos médicos. En otras palabras, la clínica se ha vuelto un laboratorio. Al postular resultados previsibles sin tener en consideración el desempeño humano del enfermo y su integración a su propio grupo social, el médico moderno ha asumido la postura tradicional del charlatán.
Como miembro de la profesión médica el doctor individual es parte inextricable de un equipo científico. El experimento es el método de la ciencia, y las fichas que el médico lleva -le guste o no- son parte de los datos para una empresa científica. Cada tratamiento es una repetición más de un experimento con una probabilidad de éxito definida estadísticamente. Como en cualquier operación que constituye una aplicación genuina de la ciencia, el fracaso en la medicina científica se atribuye a alguna forma de ignorancia; conocimiento insuficiente de las leyes aplicables a la situación experimental particular, falta de competencia personal en la aplicación de métodos y principios por parte del experimentador, o bien, su incapacidad para controlar esa variable esquiva que es el paciente mismo. Obviamente, cuanto mejor está controlado el paciente, más previsible será el resultado sobre una base poblacional, más eficaz parecerá ser la organización. Los tecnócratas de la medicina tienden a promover los intereses de la ciencia más que las necesidades de la sociedad.88 Los profesionalistas constituyen corporativamente una burocracia de investigación. Su responsabilidad primordial es hacia la ciencia en abstracto o, en forma nebulosa, hacia su profesión.89 La responsabilidad personal por el cliente particular se ha diluido en un vago sentimiento de poder que se extiende sobre todas las tareas y los clientes de todos los colegas. La ciencia médica aplicada por científicos médicos proporciona el tratamiento correcto, independientemente de que sus resultados sean una cura, una muerte o ninguna reacción por parte del paciente. Se le da legitimidad mediante cuadros estadísticos que predicen esos tres resultados con cierta frecuencia. En un caso concreto, el médico individual podría tal vez recordar que debe a la naturaleza y al paciente tanta gratitud como el paciente le debe a él cuando ha tenido buen éxito ejerciendo su arte. Pero sólo un alto nivel de tolerancia para la disonancia cognoscitiva le permitirá cumplir los papeles divergentes del que cura y del científico.90
Los que buscan contrarrestar la yatrogénesis eliminando los últimos vestigios de empirismo del encuentro entre el paciente y el sistema médico son cruzados inquisitoriales tardíos.91 Utilizan la religión del cientismo para devaluar el juicio político. Mientras que la verificación operacional en el laboratorio es la medida de la ciencia, la disputa de adversarios que apelan a un jurado que aplica la experiencia pasada al asunto presente, en cuanto este asunto se experimenta entre personas actuales, constituye la medida de la política. Al negar reconocimiento público a entidades que la ciencia no puede medir, la petición de una práctica médica pura, ortodoxa, confirmada, protege a esta práctica de toda evaluación política.
La preferencia religiosa otorgada al lenguaje científico sobre el lenguaje del profano es uno de los principales bastiones del privilegio profesional. La imposición de este lenguaje especializado en el discurso político sobre la medicina fácilmente lo priva de eficacia.
La desprofesionalización de la medicina no implica la proscripción del lenguaje técnico, como tampoco exige la exclusión de la aptitud genuina, ni se opone al escrutinio público o a la denuncia de mal ejercicio. Pero sí implica un prejuicio contra la mistificación del público, contra la certificación mutua y la autonominiación de los que curan, contra el apoyo del público al gremio médico y sus instituciones, y contra la discriminación legal de personas que curan elegidas y nominadas por los individuos o la colectividades. Desprofesionalizar la medicina no significa negar fondos públicos para propósitos curativos, pero sí significa un prejuicio contra el desembolso de tales fondos por prescripción o bajo control de los miembros del gremio. No significa la abolición de la medicina moderna. Significa que ningún profesionalista tendrá el poder para despilfarrar en cualquiera de sus pacientes un paquete de recursos curativos más grande que el que cualquier otro profesionalista pudiera reclamar para el suyo. Finalmente, no significa descuidar las necesidades especiales que la gente manifiesta en momentos especiales de sus vidas: cuando nacen, se rompen una pierna, quedan inválidos o enfrentan la muerte. La proposición de que los médicos no reciban su licencia de manos de un grupo de colegas, no significa que sus servicios no serán evaluados, sino que esta evaluación puede realizarse de una manera más eficiente por clientes informados que por sus propios colegas. La denegación de financiamiento directo para los artefactos técnicos más costosos de la magia médica no significa que el Estado no protegerá a los individuos contra la explotación por los ministros de cultos médicos; sólo significa que los impuestos no se utilizarán para fundar ninguno de esos rituales. La desprofesionalización de la medicina significa desenmascarar el mito según el cual el progreso técnico exige la solución de problemas humanos por medio de la aplicación de principios científicos, el mito del beneficio obtenido por un aumento en la especialización del trabajo, y por la multiplicación de manipulaciones arcanas, y el mito de que la creciente dependencia de la gente del acceso a instituciones impersonales es mejor que la confianza mutua.92

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TÉCNICAS PARA UN ÚTERO DE PLÁSTICO

Hasta aquí he tratado acerca de cuatro categorías de crítica dirigida a la estructura institucional del complejo médico-industrial. Casa una da lugar a un tipo específico de demanda política, y todas ellas acaban por reforzar la dependencia de la gente respecto de las burocracias médicas porque conciben la asistencia a la salud como una forma de planificación y tecnificación de la terapéutica.93 Indican estrategias para la intervención quirúrgica, química y conductual en las vidas de personas enfermas o amenazadas por la enfermedad. Una quinta categoría de crítica rechaza esos objetivos. Sin abandonar el concepto de la medicina como empresa ingenieril, esas críticas afirman que las estrategias médicas fracasan porque concentran demasiados esfuerzos en la enfermedad y muy pocos en cambiar el ambiente que enferma a la gente.
La mayor parte de las investigaciones sobre alternativas a la intervención clínica se orientan hacia la mecanización de programas para los sistemas profesionales del ambiente social, psicológico y físico del hombre. Los "determinantes de la salud ajenos a los servicios de salud" se ocupan en gran medida de la intervención planificada en el ambiente.94 Los ingenieros de la terapéutica desvían el objetivo de su intervención yendo del paciente real o potencial al sistema del cual ese paciente es una parte imaginada. En vez de tratar al enfermo, replanifican el ambiente para asegurar una población más sana.95
La asistencia médica como ingeniería higiénica ambiental, opera dentro de categorías diferentes de las del científico clínico. Se concentra en la supervivencia más que en la salud en su oposición a la enfermedad; los efectos del stress sobre las poblaciones y los individuos más que la acción de personas específicas; la relación entre el nicho dentro del cosmos con la especie humana con la que ha evolucionado, y no la relación entre las aspiraciones de la gente actual y su capacidad para realizarlas.96
En general, los hombres son más el producto de su ambiente que de su dotación genética. La industrialización está distorsionando rápidamente este ambiente. Aunque hasta ahora el hombre ha mostrado una capacidad de adaptación extraordinaria, él ha sobrevivido con niveles muy altos de colapsos subletas. Dubos97 teme que la humanidad será capaz de adaptarse a las tensiones de la segunda revolución industrial y de la sobrepoblación, como ha sobrevivido a hambrunas, pestes y guerras en el pasado. Habla con temor de esta clase de supervivencia porque la adaptabilidad, que es una ventaja para la supervivencia, también es un fuerte inconveniente: las causas más comunes de enfermedad son las demandas exigentes de adaptación. El sistema de asistencia a la salud, sin preocupación alguna por los sentimientos de la gente ni por su salud, se ha concentrado simplemente en la planificación de sistemas que reducen al mínimo los colapsos.
Dos de las consecuencias previsibles y siniestras de una desviación de la medicina orientada hacia el paciente, a la medicina orientada hacia el ambiente con la pérdida del sentido de fronteras entre las distintas categorías de desviación y una nueva legitimidad para el tratamiento total.98 La asistencia médica, la seguridad industrial, la educación sanitaria y el reacondisionamiento psíquico son todos nombres diferentes para la tecnificación humana necesaria a fin de adaptar poblaciones sanitarias a los sistemas de ingeniería. Como el sistema de prestaciones sanitarias falla continuamente en su respuesta a las demandas que se le hacen, los estados patológicos clasificados actualmente como enfermedades podrían pronto llegar a constituir aspectos de desviación criminal y conducta social. La terapéutica conductual empleada en presidiarios en los Estados Unidos99 y el encarcelamiento de adversarios políticos en hospitales psiquiátricos en la URSS100 indican las direcciones que podría seguir la integración de las profesionales terapéuticas: una mayor confusión de fronteras entre las terapéuticas administradas con un fundamento racional médico, educativo o ideológico.101
Ha llegado el momento de hacer no sólo la evaluación pública de la medicina sino también de proceder al desencanto público de esos monstruos generados por el sueño de la tecnificación ambiental. Si la medicina contemporánea pretende hacer innecesario que la gente sienta o se cure, la eco-medicina promete realizar su enajenado deseo de tener un útero de plástico.