4. LA INVENCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La Revolución Francesa dio a luz dos grandes mitos: uno, que los médicos podían sustituir a los clérigos; el otro, que con el cambio político la sociedad retornaría a un estado de salud original.1 La enfermedad se convirtió en un asunto público. En el nombre del progreso, ahora ha cesado de incumbir a quienes están enfermos.2
En 1792, durante varios meses la Asamblea Nacional en París trató de decidir cómo reemplazar a los médicos que aprovechaban de la asistencia a los enfermos por una burocracia terapéutica planeada para administrar un mal destinado a desaparecer con el advenimiento de la igualdad, la libertad y la fraternidad. El nuevo sacerdocio habría de financiarse con fondos expropiados de la iglesia. Habría de orientar a la nación en una conversión militante hacia la vida sana que haría menos necesaria la asistencia médica para los enfermos. Cada familia podría volver a hacerse cargo de sus miembros, y cada aldea atender a los enfermos sin parientes. Un Servicio Nacional de Salud se encargaría de la asistencia sanitaria y supervisaría la promulgación de leyes dietéticas y de estatutos para obligar a los ciudadanos a utilizar sus nuevas libertades en la vida frugal y los placeres sanos. Funcionarios médicos supervisarían el acatamiento de la ciudadanía, y magistrados médicos presidirían tribunales de salud para protegerse contra charlatanes y explotadores.
Aún más radicales fueron las propuestas de un Subcomité para la Eliminación de la Mendicidad. En contenido y estilo son semejantes a algunos manifiestos de la Guardia Roja y las Panteras Negras que piden que vuelva al pueblo el control sobre la salud. Se afirmaba que la asistencia primordial pertenece únicamente a los vecindarios. Los gastos públicos para asistencia a los enfermos se emplean mejor como suplemento de los ingresos de los afligidos. Si se necesitan hospitales, deben ser especializados: para los ancianos, los incurables, los locos o los expósitos. La enfermedad es un síntoma de corrupción política y será eliminada cuando se limpie el gobierno.
Habitualmente se identificaba a los hospitales como focos de infección, lo que era común y fácil de explicar. Habían aparecido en la antigüedad tardía bajo los auspicios cristianos como dormitorios para viajeros, vagos y abandonados. Los médicos empezaron a visitar con regularidad los hospitales en la época de las cruzadas, siguiendo el ejemplo de los árabes.3 Durante el ocaso de la Edad Media, se convirtieron en parte integral de la arquitectura urbana como instituciones caritativas para la custodia de los indigentes.4 Hacia fines del siglo XVIII el viaje al hospital se emprendía, por lo general, sin esperanza de volver.5 Nadie iba a un hospital para restaurar su salud. Juntos se confundían los enfermos, locos, lisiados, epilépticos, incurables, expósitos y amputados recientes, de todas las edades y de ambos sexos;6 las amputaciones se practicaban en los corredores, entre las camas. Se repartían algunos alimentos; capellanes y legos piadosos iban a ofrecer consuelo, y los médicos hacían visitas de caridad. Menos del 3% del magro presupuesto se gastaba en remedios. Más de la mitad se iba en la sopa del hospital; las monjas podían ir pasándola con una pitanza. Como las cárceles, los hospitales se consideraban un último recurso;7 nadie pensaba en ellos como herramienta para administrar tratamiento para mejorar a los internados.8
Lógicamente, algunos extremistas fueron más allá de las recomendaciones formuladas por la Comisión de Mendicidad. Algunos exigieron de plano la abolición de todos los hospitales, diciendo que "son inevitablemente lugares para congregar enfermos y engendrar miseria mientras estigmatizan al paciente. Si una sociedad continúa necesitando hospitales, es signo de que su revolución ha fracasado".9
Una mala comprensión de Rousseau vibra en este deseo de restaurar la enfermedad a su "estado natural",10 de devolver la sociedad a la "enfermedad silvestre", que fija sus propios límites y puede soportarse con virtud y estilo, y ser atendida en los hogares de los pobres, así como anteriormente se habían atendido las enfermedades de los ricos. La enfermedad se vuelve compleja, intratable e insoportable únicamente cuando la explotación divide a la familia.11 Se vuelve maligna y degradante cuando llegan la urbanización y la civilización. Para los seguidores de Rousseau la enfermedad que se ve en los hospitales es hecha por el hombre, como todas las formas de injusticia social, y prospera entre los sibaritas y sus explotados. "En el hospital la enfermedad es totalmente corrupta; se vuelve 'fiebre de prisión', que se caracteriza por espasmos, fiebre, indigestión, orina pálida, respiración deprimida, y conduce en definitiva a la muerte: si no en el octavo o en el undécimo día, entonces en el décimo tercero."12 Con este tipo de lenguaje se convirtió, por primera vez, la medicina en un problema político. Los planes para dirigir mecánicamente una sociedad y llevarla a la salud comenzaron con el llamado a una reconstrucción social que eliminaría los males de la civilización. Lo que Dubos ha llamado "el espejismo de la salud" comenzó como un programa político.
En la retórica pública de la década de 1790, no existía en lo absoluto la idea de aplicar intervenciones biomédicas sobre la gente o sobre su ambiente. Únicamente con la Restauración se confió a la profesión médica la tarea de eliminar la enfermedad. Tras el Congreso de Viena, proliferaron los hospitales y prosperaron las escuelas de medicina.13 Lo mismo ocurrió con el descubrimiento de enfermedades; la enfermedad era todavía primordialmente no técnica. En 1770, poco sabía la medicina general aparte de la peste y las erupciones pustulosas,14 pero en 1860 hasta el ciudadano común y corriente reconocía el nombre médico de una docena de enfermedades. La súbita aparición del médico como salvador y hacedor de milagros no se debió a la eficacia comprobada de nuevas técnicas, sino a la necesidad de un ritual mágico que prestara credibilidad a una actividad en la que había fracasado una revolución política. Para que los conceptos de "enfermedad" y "salud" pudieran reclamar fondos públicos, tuvieron que hacerse operativos. Fue necesario convertir las dolencias en enfermedades objetivas que infestaran a la humanidad, pudieran transplantarse y cultivarse en el laboratorio, y tener cabida en pabellones, archivos, presupuestos y museos. En esta forma, la enfermedad fue acomodada al manejo administrativo: la clase dominante confió la autonomía en el control a una rama de la élite y la eliminación de la enfermedad. El objeto del tratamiento médico fue definido por una nueva, aunque sumergida, ideología política y adquirió el status de una entidad que existía completamente por separado tanto del médico como del paciente.15
Olvidamos a menudo qué poco tiempo hace que nacieron las entidades nosológicas. A mediados del siglo XIX, todavía se citaba con aprobación un aforismo atribuido a Hipócrates: "No puedes descubrir peso ni forma ni cálculo al cual referir tu juicio sobre salud y enfermedad. En las artes médicas no existe más certeza que la de los sentidos del médico." La enfermedad era todavía el sufrimiento personal en el espejo de la visión del médico.16 La transformación de este retrato médico en una entidad clínica representa un acontecimiento en medicina que corresponde a la hazaña de Copérnico en astronomía: el hombre fue violentamente lanzado y alejado del centro de su universo, Job se hizo Prometeo.
La esperanza de lograr en la medicina la perfección que Copérnico había dado a la astronomía data de los tiempos de Galileo. Descartes trazó las coordenadas para ejecutar el proyecto. Su descripción convirtió eficazmente el cuerpo humano en un mecanismo de relojería y estableció una nueva distancia no sólo entre alma y cuerpo, sino también entre la queja del paciente y el ojo del médico. Dentro de esta estructura mecanizada, el dolor se convirtió en una luz roja y la enfermedad en una avería mecánica. Se hizo posible una nueva clase de taxonomía de las enfermedades. Así como podían clasificarse los minerales y las plantas, así el médico-taxonomista podía aislar las enfermedades y colocarlas en su categoría. Se había establecido la estructura lógica para un nuevo objetivo de la medicina. Se situó a la enfermedad en vez de al hombre que sufre en el centro del sistema médico, una enfermedad que podía ser sometida a: a) verificación operativa mediante la medición, b) estudio clínico y experimentación y c) evaluación conforme a normas mecánicas.
La antigüedad no conoció ningún aparato para medir la enfermedad.17 Los contemporáneos de Galileo fueron los primeros en aplicar la medición al enfermo, pero con poco éxito. Como Galeno había enseñado que la orina se secretaba directamente de la vena cava y que su composición era una indicación directa de la naturaleza de la sangre, los médicos habían probado y olido la orina y la habían examinado a la luz del sol y de la luna. Los alquimistas del siglo XVI habían aprendido a medir el peso específico con precisión considerable, y sometieron a sus métodos la orina de los enfermos. Se atribuyeron a cambio del peso específico de la orina docenas de significados distintos y divergentes. Con esta primera medición, los médicos comenzaron a leer significados diagnósticos y curativos en toda nueva medición que aprendían a ejecutar.18
El empleo de mediciones físicas preparó para creer en la existencia real de enfermedades y en su autonomía ontológica de la percepción de médico y paciente. El empleo de estadísticas apuntaló esa creencia. "Mostró" que las enfermedades se hallaban en el ambiente y podían invadir e infectar a la gente. Los primeros ensayos clínicos en que se utilizaron estadísticas, practicados en los Estados Unidos en 1721 y publicados en Londres en 1722, proporcionaron datos sólidos que indicaban la amenaza de la viruela para Massachusetts, y que los vacunados estaban protegidos contra sus ataques. Esos ensayos fueron dirigidos por el doctor Cotton Mather, mejor conocido por su furia inquisitorial durante los juicios de las brujas de Salem que por su vigorosa defensa de la vacuna antivariólica.19
Durante los siglos XVII y XVIII, los médicos que aplicaban mediciones a los enfermos podían ser considerados charlatanes por sus colegas. Durante la Revolución Francesa, los médicos ingleses miraban todavía con desconfianza la termometría clínica. Junto con la rutinaria toma del pulso, llegó a ser práctica clínica aceptada apenas alrededor de 1845, treinta años después que Laennec comenzó a usar el estetoscopio. Conforme el interés del médico se trasladaba del enfermo a la enfermedad, el hospital se convertía en un museo de enfermedades. Los pabellones estaban llenos de indigentes que ofrecían sus cuerpos como espectáculos a cualquier médico deseoso de tratarlos.20 Hacia fines del siglo XVIII se desarrolló el concepto de que el hospital era el lugar lógico para estudiar y comparar "casos". Los médicos visitaban hospitales donde se mezclaba toda clase de gente enferma, y se adiestraban para escoger varios "casos" de la misma enfermedad. A la cabecera del enfermo, perfeccionaron su ojo clínico. Durante los primeros decenios del siglo XIX, la actitud médica hacia los hospitales continuó con un desarrollo ulterior. Hasta entonces, los nuevos médicos se habían preparado principalmente mediante conferencias, demostraciones y discusiones. Ahora la "cabecera" pasó a ser la clínica, el lugar donde se adiestraban los futuros médicos para ver y reconocer enfermedades.21 El concepto clínico de la enfermedad dio origen a un nuevo lenguaje que hablaba acerca de las enfermedades desde la cabecera, y a un hospital reorganizado por la enfermedad para exhibición de enfermedades a los estudiantes.22
El hospital, que muy a principios del siglo XIX había pasado a ser un lugar para el diagnóstico, se convertía ahora en un lugar para la enseñanza. Pronto se transformaría en un laboratorio para experimentar con tratamientos y hacia fines del siglo en un lugar dedicado a la terapia. Hoy día el lazareto se ha transformado en un taller de reparaciones dividido en compartimientos.
Todo esto sucedió en etapas. Durante el siglo XIX, la clínica pasó a ser el lugar donde se reunían los portadores de enfermedades, se identificaban éstas y se llevaba un censo de ellas. La percepción médica de la realidad llegó a fundarse en el hospital mucho antes que el ejercicio de la profesión médica. El hospital especializado que pedían los revolucionarios franceses en beneficio del paciente llegó a ser realidad porque los médicos necesitaban clasificar las enfermedades. Durante todo el siglo XIX, la patología continuó siendo en proporción abrumadora la clasificación de anomalías anatómicas. Sólo hacia fines del siglo comenzaron los discípulos de Claudio Bernard también a clasificar y catalogar la patología de las funciones.23 Junto con la enfermedad, la salud adquirió una categoría clínica, convirtiéndose en la ausencia de síntomas clínicos. Los patrones clínicos de la normalidad se asociaron con el bienestar.24
La enfermedad nunca pudo haberse asociado con la anormalidad si el valor de los patrones universales no se hubiera reconocido en un dominio tras otro durante un periodo de 200 años. En 1635, a instancias del cardenal Richelieu, el rey de Francia formó una Academia de los cuarenta supuestamente más distinguidos hombres de letras franceses, con el propósito de proteger y perfeccionar la lengua francesa. En realidad, impusieron el lenguaje de la burguesía en ascenso que también estaba ganando control sobre las crecientes herramientas de producción. El lenguaje de la nueva clase de productores capitalistas se hizo normativo para todas las clases. La autoridad estatal se expandió rebasando el derecho escrito para regular los medios de expresión. Los ciudadanos aprendieron a reconocer el poder normativo de una élite en dominios que no habían sido tocados por los cánones de la iglesia ni por los códigos civil y penal del estado. Las ofensas cometidas contra las leyes codificadas de la gramática francesa llevaban ahora sus propias sanciones; ponían al que hablaba en su lugar, es decir, los privaban de los privilegios de clase y profesión. El mal francés era el que se quedaba fuera de las normas académicas, como la mala salud no tardaría en ser la que no se ajustaba a las normas clínicas.
"Norma" en latín significa "escuadra", la escuadra del carpintero. Hasta los años 1830 y siguientes, la palabra inglesa "normal" significaba tenerse en ángulo recto. Durante los años cuarenta llegó a designar cosas que se ajustaban a un tipo común. En los ochenta, en los Estados Unidos, pasó a significar el estado o condición habitual, no sólo de cosas, sino también de personas. En Francia la palabra fue traspuesta de la geometría a la sociedad. École Normale designó a la escuela donde se formaban los maestros para el Imperio. Augusto Comte fue el primero en dar a la palabra una connotación médica alrededor de 1840. Comte confiaba en que una vez conocidas las leyes relativas al estado normal del organismo, sería posible emprender el estudio de la patología comparada.25
Durante el último decenio del siglo XIX, normas y patrones llegaron a ser criterios fundamentales para el diagnóstico y la terapéutica. Para que esto ocurriera, no fue necesario que todos los rasgos anormales se consideraran patológicos: fue suficiente que todas las características patológicas se consideraran anormales. La enfermedad como desviación de una norma hizo legítima la intervención médica proporcionando una orientación para la terapéutica.26
La edad de la medicina de hospital, que desde su origen hasta su decadencia no ha durado más de un siglo y medio, está llegando a su fin.27 La medición clínica se ha difundido por toda la sociedad. La sociedad se ha convertido en una clínica y todos los ciudadanos se han hecho pacientes cuya presión arterial se vigila constantemente y se regula hasta quedar "dentro" de los límites normales. Los agudos problemas de personal, dinero, acceso y control que acosan a los hospitales en todas partes pueden interpretarse como síntomas de una nueva crisis en el concepto de la enfermedad. Ésta es una crisis verdadera porque admite dos soluciones opuestas y ambas hacen anticuados a los hospitales actuales. La primera solución consiste en aumentar la medicalización patógena de la asistencia a la salud, expandiendo más aún el control clínico de la profesión médica sobre la población ambulatoria. La segunda es una desmedicalización crítica, científicamente justa del concepto de enfermedad.
La epistemología médica es mucho más importante para la solución sana de esta crisis que la biología o la tecnología médica. Esa epistemología tendrá que aclarar la condición lógica y la naturaleza social del diagnóstico y la terapéutica, primordialmente en las enfermedades físicas por oposición a las mentales. Toda enfermedad es una realidad creada socialmente. Su significado y la reacción que evoca tienen una historia.28 El estudio de esa historia puede permitirnos entender el grado en el que somos prisioneros de la ideología médica en que fuimos formados.
Recientemente una serie de autores ha tratado de quitar la condición de "enfermedad" a la desviación mental.29 Paradójicamente, han hecho más y no menos difícil el plantear la misma clase de cuestión acerca de las enfermedades en general. Leifer, Goffmann, Szasz, Laing y otros, todos ellos están interesados en la génesis política de las enfermedades mentales y en su uso con fines políticos.30 Para aclarar su punto de vista, todos ellos contrastan la enfermedad mental "irreal" con la enfermedad física "real". Según ellos, el lenguaje de las ciencias naturales que actualmente se aplica a todas las afecciones que estudian los médicos sólo corresponde a la enfermedad física. Esta se confina en el cuerpo y se halla en un contexto anatómico, fisiológico y genético. La existencia "real" de esas afecciones puede confirmarse mediante mediciones y experimentos, sin referencia alguna a un sistema de valores. Nada de esto se aplica a la enfermedad mental: su situación como "enfermedad" depende totalmente del juicio psiquiátrico. El psiquiatra actúa como el agente de un medio social, ético y político. Las mediciones y los experimentos en esos estados "mentales" sólo pueden realizarse dentro de la estructura de coordenadas ideológicas que derivan su estabilidad del prejuicio social general del psiquiatra. Se culpa a la vida de que las enfermedades prevalezcan en una sociedad alienada, pero si bien la reconstrucción política podría eliminar muchas de las enfermedades psíquicas, simplemente proporcionaría tratamientos técnicos mejores y más equitativos para los que están físicamente enfermos.
Esta posición antipsiquiátrica, que da legitimidad a la condición apolítica de la enfermedad física negando el carácter de enfermedad a las desviaciones mentales, es una posición minoritaria en el Occidente, aunque parece acercarse a una doctrina oficial en la China moderna, donde la enfermedad mental se percibe como un problema político. Los políticos maoístas toman a su cargo a los que sufren desviaciones psicóticas. Bermann31 informa que los chinos se oponen a la práctica rusa revisionista de despolitizar la desviación de los enemigos de clase encerrándolos en hospitales y tratándolos como si tuvieran una enfermedad análoga a una infección. Los chinos pretenden que sólo el procedimiento opuesto puede dar resultados: la reeducación intensiva política de gente que actualmente son, tal vez inconscientemente, enemigos de clase. Su autocrítica los hará políticamente activos y por ende saludables. Aquí nuevamente, la insistencia en la naturaleza primordialmente no clínica de la desviación mental refuerza la creencia de que otra clase de enfermedad es una entidad material.32
Las sociedades industriales avanzadas tienen mucho interés en la mantención de la legitimidad epistemológica de las entidades nosológicas. Mientras la enfermedad sea algo que se posesiona de la gente, algo que se "pesca" o que "se pega", las víctimas de estos procesos naturales pueden quedar exentas de responsabilidad por su condición. Se les puede tener piedad más que culparlas por un desempeño negligente, vil o incompetente en sufrir su realidad subjetiva; se les puede transformar en elementos manejables y aprovechables si aceptan humildemente su enfermedad como una expresión de que "así son las cosas". Se les puede descargar de cualquier responsabilidad política por haber colaborado en aumentar la tensión mórbida de la industria de alta intensidad. Una sociedad industrial avanzada es morbosa porque inhabilita a la gente para enfrentar su ambiente y, cuando la gente se quebranta, sustituye las relaciones rotas por una prótesis "clínica". La gente se rebelaría contra tal ambiente si la medicina no le explicara su desorientación biológica como un defecto en su salud, más bien que como un defecto en la forma de vida impuesta o que ella misma se impone.33 La garantía de inocencia política personal que un diagnóstico ofrece al paciente sirve como una máscara higiénica que justifica una ulterior sujeción a la producción y al consumo.
El diagnóstico médico de entidades nosológicas sustantivas que supuestamente toman forma en el cuerpo del individuo resulta un modo subrepticio y amoral de culpar a la víctima. El médico, perteneciente él mismo a la clase dominante juzga que el individuo no encaja en un ambiente proyectado y administrado por otros profesionales, en vez de acusar a sus colegas de crear ambientes en los que el organismo humano no puede encajar. La enfermedad sustantiva puede así interpretarse como la materialización de un mito políticamente conveniente, que adquiere sustancia dentro del cuerpo del individuo cuando dicho cuerpo se rebela contra las demandas que la sociedad industrial le impone.
La clasificación de enfermedades -la nosología- que adopta la sociedad refleja su organización social. Las enfermedades que produce la sociedad son bautizadas por el médico con nombres amados por los burócratas. La "incapacidad de aprendizaje", la "hipercinesia" o la "disfunción cerebral mínima" explican a los padres la razón por la cual sus niños no aprenden, sirviendo así de coartada para la intolerancia o la incompetencia de la escuela; la alta presión arterial sirve de coartada a la tensión creciente, la enfermedad degenerativa a la organización social degenerante. Mientras más convincente sea el diagnóstico y más valiosa parezca ser la terapéutica, más fácil resultará convencer a la gente de que necesita ambas cosas y con menos probabilidad se rebelerán contra el crecimiento industrial. Los obreros sindicalizados exigen la terapéutica más costosa posible, aunque sólo sea por el placer de recuperar parte del dinero que han pagado en impuestos y seguros, y se engañan creyendo que esto significa una mayor igualdad.
Hasta que la enfermedad llegó a percibirse como una anormalidad orgánica o de la conducta, el que se enfermaba podía hallar aún en los ojos del médico un reflejo de su propia angustia y un cierto reconocimiento de la particularidad única de su sufrimiento. Ahora lo que encuentra es la mirada de un contador biológico embebido en cálculos de "input, output" (insumo/producto). Le arrebatan su enfermedad y se la transforman en materia prima para una empresa institucional. Se interpreta su estado de acuerdo con un conjunto de reglas abstractas que él no comprende. Se le instruye acerca de entidades ajenas que el médico combate, pero sólo en la medida que el médico considera necesaria para ganar la cooperación del paciente. Los médicos se apoderan del lenguaje: la persona enferma queda privada de palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta más aún por la mistificación lingüística.34
Antes de que el lenguaje referente al cuerpo fuera dominado por la jerga científica, el repertorio del habla común era excepcionalmente rico en este campo.35 El lenguaje campesino ha preservado gran parte de este tesoro hasta nuestros días.36 Las instrucciones se conservaban a la mano a través de dichos y proverbios.37 La forma en que los babilonios y los griegos formulaban sus quejas ante el médico ha sido comparada con las expresiones usadas por los trabajadores de la industria alemana. Igual que en la antigüedad el paciente tartamudea, pierde el hilo y habla de lo que "agarró" o de lo que "pescó". Pero mientras el trabajador industrial se refiere parcamente a su dolencia como a un "eso" que duele, sus predecesores tenían muchos nombres pintorescos y expresivos para los demonios38 que los mordían o aguijoneaban. Finalmente, la creciente dependencia del habla socialmente aceptable con respecto al lenguaje especial de una profesión elitista convierte la enfermedad en un instrumento de dominación de clase. Así, el burócrata y el universitario se hacen colegas de su médico en el tratamiento que éste les dispensa, mientras el obrero es puesto en su sitio como un siervo que no habla el idioma del amo.39
Tan pronto como se evalúa la eficacia médica en lenguaje ordinario, se hace evidente que la mayoría delos diagnósticos y tratamientos eficaces no van más allá de la compresión que cualquier lego puede adquirir. De hecho, la abrumadora mayoría de intervenciones diagnósticas y terapéuticas que demostrablemente hacen más bien que mal tienen dos características: los recursos materiales que requieren son extremadamente baratos y pueden ser envasados y proyectados, para uso por uno mismo o para aplicación por los miembros de la familia. Por ejemplo, el precio de lo que favorece significativamente a la salud, en la medicina del Canadá, es tan bajo que el dinero despilfarrado actualmente en la India en medicina moderna bastaría para hacer asequibles los mismos recursos en todo el subcontinente. Las destrezas necesarias para aplicar los medios auxiliares más generalizados en diagnóstico y terapéutica son tan sencillas que si las personas que se encargan de la asistencia observan cuidadosamente las instrucciones, probablemente garanticen un uso más eficaz y responsable que el que jamás podría ofrecer la práctica médica. La mayor parte de lo que queda probablemente podría ser manejado mejor por aficionados "descalzos" no profesionales con profundo compromiso personal que por médicos, psiquiatras, dentistas, parteras, fisioterapeutas u oculistas profesionales.
Cuando se discuten las pruebas acerca de la sencillez de la medicina moderna eficaz, la gente medicalizada generalmente formula estas objeciones: los enfermos están ansiosos y son emocionalmente incompetentes para la automedicación racional: incluso los médicos llaman a un colega para tratar a sus hijos enfermos; y los aficionados malévolos podrían organizarse rápidamente en un monopolio de custodios del escaso y precioso conocimiento médico. Todas esas objeciones son válidas si se plantean dentro de una sociedad en la que las expectativas del consumidor modelan las actitudes para el servicio, en la que los recursos médicos están empaquetados cuidadosamente para uso del hospital, y en la que predomina la mitología de la eficiencia médica. Difícilmente serían válidas en un mundo que aspira a la búsqueda eficaz de metas personales que hubieran sido puestas al alcance de casi cualquier persona por un uso austero de la tecnología.
domingo, 20 de enero de 2013
5. LA MUERTE ESCAMOTEADA
5. LA MUERTE ESCAMOTEADA
En toda sociedad la imagen dominante de la muerte determina el concepto predominante de salud.1 Una imagen tal, la anticipación culturalmente condicionada de un suceso cierto en una fecha incierta, está moldeada por estructuras institucionales, mitos profundamente arraigados y el carácter social que predomina. La imagen que una sociedad tiene de la muerte revela el nivel de independencia de su pueblo, sus relaciones interpersonales, su confianza en sí mismo y la plenitud de su vida.2 Dondequiera que ha penetrado la civilización médica metropolitana, se ha trasplantado una imagen nueva de la muerte. En la medida en que esta imagen depende de las nuevas técnicas y de sus correspondientes ethos, su carácter es supranacional. Pero esas mismas técnicas no son culturalmente neutrales; adoptaron una forma concreta dentro de las culturas occidentales y expresaron un ethos occidental. La imagen de la muerte que tiene el hombre blanco se ha difundido con la civilización médica y ha sido una fuerza importante de la colonización cultural. La imagen de una "muerte natural", una muerte que llega bajo la asistencia médica y nos encuentra en buena salud y avanzada edad, es un ideal bastante reciente.3 En 500 años ha evolucionado a través de cinco etapas distintas, y actualmente está a punto de experimentar una sexta mutación. Cada etapa ha encontrado su expresión iconográfica: 1) la "danza de los muertos" del siglo XV; 2) la danza del Renacimiento a invitación del hombre esqueleto, la llamada "Danza de la Muerte"; 3) la escena del dormitorio del libertino envejecido bajo el Ancien Régime; 4) el médico del siglo XIX en su lucha contra los fantasmas errantes de la tisis y la peste; 5) los médicos de mediados del siglo XX que se interponen entre el paciente y su muerte, y 6) la muerte bajo asistencia intensiva en el hospital. En cada etapa de su evolución, la imagen de la muerte natural ha producido una nueva serie de reacciones que adquirieron en forma creciente un carácter médico. La historia de la muerte natural es la historia de la medicalización de la lucha contra la muerte.4
LA DANZA DEVOTA DE LOS MUERTOS
A partir del siglo IV, la iglesia había estado luchando contra la tradición pagana de muchedumbres que bailaban en los cementerios: desnudas, frenéticas y blandiendo sables. No obstante, la frecuencia de prohibiciones eclesiásticas testimonia su escasa eficacia, y durante mil años las iglesias y los cementerios cristianos continuaron siendo plataformas de baile. La muerte era una ocasión para la renovación de la vida. La danza con los muertos sobre sus tumbas era una ocasión para afirmar la alegría de estar vivo y una fuente de muchas canciones y poemas eróticos.5 A fines del siglo XIV, parece haber cambiado el sentido de esas danzas;6 de un encuentro entre los vivos y los que ya estaban muertos, se transformó en una experiencia meditativa, introspectiva. En 1424 se pintó la primera Danza de los Muertos en la pared de un cementerio en París. Se ha perdido el original del "Cementerio de los Inocentes", pero buenas copias nos permiten reconstruirlo; rey, campesino, papa, escriba y doncella danzan cada uno con un cadáver. Cada personaje es una imagen en espejo del otro en vestido y rasgos. En la forma de su cuerpo "Todohombre" lleva su propia muerte consigo y baila con ella en el curso de su vida. Al terminar la Edad Media, la muerte residente7 se encara con el hombre; cada muerte viene con el símbolo del rango correspondiente a su víctima: para el rey una corona, para el campesino una horquilla. Después de bailar con los ancestros muertos sobre sus tumbas, la gente pasaba a representar un mundo en el que cada quien baila durante la vida abrazando su propia mortalidad. La muerte no se representaba como una figura antropomórfica sino como una autoconsciencia macabra, una sensación constante del sepulcro abierto. No es todavía el hombre esqueleto del siglo siguiente a cuya música bailarán pronto hombres y mujeres durante el otoño de la edad Media, sino más bien el propio yo envejeciendo y pudriéndose de cada uno.8
Con esa época el espejo9 toma importancia en la vida cotidiana, y en las garras del "espejo de la muerte", el "mundo"10 adquiere una agudeza alucinante. Con dos poetas Chaucer y Villon, la muerte llega a ser tan íntima y sensual como el placer y el dolor.
Las sociedades primitivas concebían la muerte como resultado de una intervención por un agente extraño. No atribuían personalidad a la muerte. La muerte es el resultado de la intención maligna de alguno. Ese alguno que causa la muerte puede ser un vecino que, por envidia, lo mira a uno con mal de ojo, o podría ser una bruja, un ancestro que venía a recogerlo a uno, o el gato negro que se atravesaba en su camino.11 Durante todo el medioevo cristiano y musulmán, la muerte continuó considerándose como el resultado de una intervención deliberada y personal de Dios. En el lecho de muerte no aparece la figura de "una" muerte, sino sólo la de un ángel y un demonio luchando por el alma que escapa de la boca de la mujer moribunda. Apenas durante el siglo XV estuvieron las condiciones propicias para que cambiara esta imagen,12 y apareciera la que más tarde se llamaría la "muerte natural". La danza de los muertos representa esa situación. La muerte puede entonces convertirse en una parte inevitable, intrínseca de la vida humana, más que en la decisión de un agente extraño. La muerte se vuelve autónoma y durante tres siglos coexiste, como agente distinto, con el alma inmortal, la divina providencia, los ángeles y los demonios.
LA DANZA MACABRA
En los antiguos dramas alegóricos,13 la muerte aparece con una nueva indumentaria en un nuevo papel. A fines el siglo XV, ya no es sólo una imagen en espejo sino que juega el papel principal entre las "cuatro postrimerías", precediendo al juicio, al cielo y al infierno.14 Ni es ya nada más uno de los cuatro jinetes del Apocalipsis de los relieves románticos, ni la Megara vampiresca que recoge almas del cementerio de Pisa, ni un simple mensajero que ejecuta las órdenes de Dios. La muerte se ha convertido en figura independiente que visita a cada hombre, mujer y niño, primero como mensajero de Dios pero pronto insistiendo en sus propios derechos soberanos. En 1538 Hans Holbein el Joven15 publicó el primer libro ilustrado de la muerte, que iba a llegar a ser un gran éxito de librería: grabados en madera sobre la Danza Macabra.16 Los personajes que bailan se han desprendido de su carne pútrida y se han convertido en esqueletos desnudos. Cada hombre entrelazado con su propia mortalidad ha llegado a representarse en un agotamiento frenético en las garras de una fuerza de la naturaleza. La íntima imagen en espejo coloreada por la "nueva devoción" de los místicos alemanes ha sido reemplazada por una fuerza igualitaria de la naturaleza, el ejecutor de una ley que hace girar a todos y luego los abate con la guadaña. De un encuentro que dura toda la vida, la muerte se ha convertido en el acontecimiento de un momento.
La muerte aquí llega a ser el punto en que termina el tiempo lineal, medido por el reloj, y la eternidad encuentra al hombre, mientras que durante la Edad Media la eternidad había sido, junto con la presencia de Dios, inmanente en la historia. El mundo ha dejado de ser un sacramento de esta presencia; con Lutero se convirtió en el lugar de corrupción que Dios salva. La proliferación de relojes simboliza este cambio en la conciencia. Con el predominio del tiempo seriado el interés por su medición exacta y el reconocimiento de la simultaneidad de sucesos, se fabrica un nuevo armazón para reconocer la identidad personal. Ésta se busca en referencia a una sucesión de acontecimientos más que la integridad del curso de la vida de uno. La muerte deja de ser el fin de un todo y se transforma en una interrupción de la sucesión.17
En las portadas de los primeros cincuenta años del grabado en madera predominan los hombres esqueletos, así como en la actualidad predominan las mujeres desnudas en las portadas de las revistas. La muerte sostiene el reloj de arena o toca el reloj del campanario.18 Muchos badajos tenían forma de hueso. La nueva máquina, que puede hacer el tiempo de igual longitud, día y noche, también pone a toda la gente bajo la misma ley. En la época de la Reforma, la supervivencia después de la muerte ha dejado de ser una continuación transfigurada de la vida aquí abajo y se ha convertido o en un castigo terrible en forma del infierno o en una dádiva totalmente inmerecida de Dios en el cielo. La gracia interna se había transformado en justificación por la sola fe. Así, durante el siglo XVI la muerte deja de concebirse primordialmente como un tránsito al mundo siguiente y se pone de relieve la terminación de esta vida.19 La tumba abierta se destaca y parece mucho mayor que las puertas del cielo o del infierno y el encuentro con la muerte llega a ser más cierto que la inmortalidad, más justo que reyes, papas o hasta Dios. Más que objetivo de la vida se ha convertido en la terminación de la vida.
La finalidad, la inminencia y la intimidad de la muerte personal formaron parte no sólo del nuevo sentido del tiempo sino también de un nuevo sentido de individualidad. En la senda del peregrino, desde la Iglesia Militante en la Tierra hasta la Iglesia Triunfante en el cielo, la muerte se experimentaba en gran medida como acontecimiento que interesaba a ambas comunidades. Ahora cada hombre afrontaba su muerte propia y final. Naturalmente, una vez transformada la muerte en esa fuerza natural, la gente quiso dominarla aprendiendo el arte o la destreza de morir. Ars Moriendi, uno de los primeros manuales para hacer las cosas uno mismo que se imprimió y puso en el mercado, continuó siendo un gran éxito en diversas versiones durante los siguientes doscientos años. Muchas personas aprendieron a leer descifrándolo. Deseoso de proporcionar una orientación al "caballero cabal", Caxton publicó en 1491 el Arte y Oficio de Saber Morir Bien en la Westminster Press. Impreso en nítido tipo gótico, llegó a popularizarse extraordinariamente. Se hicieron ediciones de bloque de madera y de tipos móviles mucho más de un centenar de veces antes de 1500. El pequeño infolio formó parte de una serie que habría de preparar para "El comportamiento, gentil y devoto", desde manejar un cuchillo de mesa hasta llevar una conversación, desde el arte de llorar y sonarse la nariz hasta el arte de jugar y de morir.
No era éste un libro de preparación remota para la muerte a través de una vida virtuosa, ni un recordatorio para el lector de que las fuerzas físicas decaían incesante e inevitablemente y de que era constante el peligro de morir. Era un libro de "cómo hacer" en el sentido moderno, una guía completa para el negocio de morir, un método que habría de aprenderse mientras estaba uno en buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa hora ineludible. No se escribió el libro para monjes y ascetas sino para hombres "carnales y seculares" que no disponían de los ministerios del clero. Servía como modelo para instrucciones análogas, escritas a menudo con un espíritu mucho menos práctico por personas como Savonarola, Lutero y Jeremías Taylor. Los hombres se sentían responsables de la expresión que mostraría su rostro al morir.20 Kunstler ha señalado que por esta misma época se desarrolló una tendencia sin precedentes en la pintura de rostros humanos: el retrato occidental del semblante que trata de representar mucho más que la mera semejanza de los rasgos faciales. De hecho, los primeros retratos representaban príncipes y se ejecutaban de memoria inmediatamente después de su muerte, con el fin de hacer presente en sus funerales la personalidad intemporal del finado gobernante. Los humanistas de comienzos del Renacimiento recordaban a sus muertos no como espíritus o almas, santos o símbolos, sino como presencias históricas perennes.21
En la devoción popular se formó una nueva clase de curiosidad acerca de la otra vida. Se multiplicaron fantásticas historias de horror acerca de cuerpos muertos y representaciones artísticas del purgatorio.22 El grotesco interés de los siglos XVI y XVII por espíritus y almas destaca la creciente ansiedad de una cultura que afrontaba la llamada de la muerte más que el juicio de Dios.23 En muchas partes del mundo cristiano la danza de la muerte se convirtió en decoración clásica a la entrada de las iglesias parroquiales. Los españoles llevaron el hombre esqueleto a América, donde se fundió con el ídolo azteca de la muerte. Su descendencia mestiza,24 repercute en Europa e influye sobre el rostro de la muerte a través de todo el imperio de los Habsburgo, desde Holanda hasta el Tirol. Después de la Reforma, la muerte europea pasó a ser y continuó siendo macabra.
Simultáneamente se multiplicaron las prácticas médicas populares, destinadas todas ellas a ayudar a la gente a recibir su muerte con dignidad como individuos. Se idearon nuevos ardides supersticiosos para que pudiera uno reconocer si su enfermedad requería la aceptación de la muerte que se acercaba o alguna clase de tratamiento. Si la flor arrojada a la fuente del santuario se hundía, era inútil gastar dinero en remedios. La gente trataba de estar lista para la llegada de la muerte, de tener bien aprendidos los pasos para la última danza. Se multiplicaron los remedios contra una agonía dolorosa, pero en su mayoría aún tenían que aplicarse bajo la dirección consciente del moribundo que desempeñaba un nuevo papel y lo hacía con plena conciencia. Los hijos podían ayudar a morir a la madre o al padre, pero a condición de que no los retuvieran llorando. Se suponía que una persona habría de indicar cuándo quería que la bajaran de su lecho a la tierra que pronto habría de cubrirla, y cuándo habrían de iniciarse las oraciones. Pero los circunstantes sabían que tenían que tener las puertas abiertas para facilitar la llegada de la muerte, evitar ruidos para no asustarla y, finalmente, apartar respetuosamente sus ojos del moribundo para dejarlo solo durante ese acontecimiento sumamente personal.25
No se esperaba que ni el sacerdote ni el médico ayudaran al pobre en la muerte típica de los siglos XV y XVI.26 En principio, los escritores médicos reconocían dos servicios opuestos que podía prestar el médico. Él podía contribuir a la curación o ayudar a la llegada de una muerte fácil y rápida. Tenía el deber de reconocer la "facies hipocrática",27 cuyos rasgos especiales indicaban que el paciente estaba ya en las garras de la muerte. En la curación, como en el deceso, el médico estaba ansioso de trabajar uña y carne con la naturaleza. La cuestión de determinar si la medicina podría jamás "prolongar" la vida se discutió acaloradamente en las escuelas médicas de Palermo, Fez e incluso París. Muchos médicos árabes y judíos negaban de plano este poder y declaraban que semejante intento de obstaculizar el orden de la naturaleza era blasfemo.
En los escritos de Paracelso29 aparece claramente el fervor profesional atemperado por la resignación filosófica. "La naturaleza conoce los límites de su curso. Según su propio término fijado, confiere a cada una de sus criaturas la duración adecuada de su vida, de manera que sus energías se consumen durante el tiempo que transcurre entre el momento de su nacimiento y el de su fin predestinado... la muerte de un hombre no es sino el fin de su trabajo diario, una espiración del aire, la consumación de su balsámico poder innato para curarse a sí mismo, la extinción de la luz racional de la naturaleza y una gran separación de las tres partes, cuerpo, alma y espíritu. La muerte es un retorno a la matriz." Sin excluir la trascendencia, la muerte se ha convertido en un fenómeno natural que ya no requiere que se arroje la culpa sobre algún agente maligno.
La nueva imagen de la muerte ayudó a reducir el cuerpo humano a un objeto. Hasta ese tiempo, el cadáver se había considerado como algo completamente distinto de otras cosas: se trataba casi como a una persona. El derecho reconocía su categoría: los muertos podían demandar y ser demandados por los vivos, y eran frecuentes los procesos penales contra los muertos. El Papa Urbano VIII, envenenado por su sucesor, fue desenterrado, juzgado solemnemente como simoniaco, le cortaron la mano derecha y lo arrojaron al Tíber. Después de ser colgado por ladrón, todavía podían cortarle la cabeza a un hombre por ser un traidor. También podía llamarse a los muertos como testigos. La viuda podía repudiar todavía a su marido poniendo sobre su ataúd las llaves y el portamonedas de él. Aun hoy en día el albacea actúa en nombre de los muertos y todavía hablamos de "violar" una tumba o de "secularizar", un cementerio público cuando éste se convierte en parque. Era necesario que apareciera la muerte natural para que se privara al cadáver de mucho de su personalidad jurídica.30 La llegada de la muerte natural también preparó el camino para nuevas actitudes hacia la muerte y la enfermedad, que se hicieron comunes a fines del siglo XVII. Durante la Edad Media, el cuerpo humano había sido sagrado; ahora el bisturí del médico tenía acceso al cadáver mismo.31 El humanista Gerson había considerado su disección "una profanación sacrílega, una crueldad inútil ejercida por los vivos contra los muertos."32 Pero al mismo tiempo que comenzó a aparecer en persona la muerte de "todohombre" en los dramas alegóricos, aparece por primera vez el cadáver como objeto didáctico en el anfiteatro de las universidades del Renacimiento. En 1375, cuando se efectuó en Montpellier la primera disección autorizada en público, se declaró obscena esa nueva actividad erudita y durante varios años no pudo repetirse ese acto. Una generación después se concedió permiso para disecar un cadáver cada año dentro de las fronteras del imperio germánico. Asimismo, en la Universidad de Bolonia se disecaba un cuerpo cada año inmediatamente antes de la Navidad, y la ceremonia comenzaba con una procesión, acompañada de exorcismos, y duraba tres días. En España, durante el siglo XV se concedió a la Universidad de Lérida el derecho de disecar el cadáver de un criminal cada tres años en presencia de un notario nombrado por la Inquisición. En 1540 , se autorizó en Inglaterra a las facultades de las universidades a reclamar al verdugo cuatro cadáveres al año. Las actividades cambiaron tan rápidamente que en 1561 el Senado de Venecia ordenó al verdugo que siguiera instrucciones del doctor Falopio para proporcionarle cadáveres adecuados para "anatomizar". Rembrandt pintó la "Lección del Dr. Tulp" en 1632. Las disecciones públicas pasaron a ser un tema favorito de los pintores y en los Países Bajos un acontecimiento común en los carnavales. Se había dado el primer paso hacia la cirugía por televisión y en el cine. El médico había progresado en sus conocimientos de anatomía y en su poder para exhibir su destreza; pero ambos eran desproporcionados al adelanto de su capacidad para curar. Los rituales médicos contribuían a orientar, reprimir o atenuar el miedo y la angustia generados por una muerte que se había vuelto macabra. La anatomía de Vesalio competía con la Danza Macabra de Holbein un tanto como las guías científicas del sexo compiten actualmente en Playboy y Penthouse.
LA MUERTE BURGUESA
La muerte barroca era el contrapunto de un cielo organizado aristocráticamente.33 La cúpula de la iglesia podía representar un juicio final con espacios separados reservados para salvajes, plebeyos y nobles, pero la Danza de la Muerte por debajo representaba al segador, que usaba su guadaña prescindiendo de puestos o rangos. Precisamente porque la igualdad macabra rebajaba los privilegios mundanos, también los hacía más legítimos.34 No obstante, con el ascenso de la familia burguesa,35 acabó la igualdad en la muerte: los que podían comenzaron a pagar para mantener alejada a la muerte.
Francis Bacon fue el primero en hablar acerca de la prolongación de la vida como una nueva tarea de los médicos. Dividió a la medicina en tres oficios: "Primero, la preservación de la salud; segundo, la curación de la enfermedad, y tercero, la prolongación de la vida", y enalteció la "parte tercera de la medicina, relacionada con la prolongación de la vida: es un aspecto nuevo y deficiente, aunque el más noble de todos". La profesión médica ni siquiera pensó en emprender esa tarea hasta que, unos 150 años después, apareció una multitud de clientes ansiosos de pagar porque lo intentara. Era un nuevo tipo de rico que se negaba a morir jubilado e insistía en que la muerte se lo llevara por agotamiento natural estando todavía en su puesto. Se negaba a aceptar la muerte sin estar en buena salud, activo a una edad avanzada. Montaigne ya había ridiculizado a esa gente por ser extremadamente fatua: "...qué fantasía es esa de esperar morir de un debilitamiento de las fuerzas por efecto de la extrema vejez y de proponernos ese objetivo como duración nuestra... parece que fuera contrario a la naturaleza ver que un hombre se rompe el pescuezo en una caída, se ahoga en un naufragio, o le arrebata una pleuresía o la peste... en todo caso debiéramos llamar natural a lo que es general, común y universal. Morir de viejo es algo raro, singular y extraordinario, por tanto menos natural que las otras formas; es la manera última y extrema de morir".36 Esas personas eran escasas en su tiempo; pronto habían aumentado. El predicador que esperaba ir al cielo, el filósofo que negaba la existencia del alma y el mercader que quería ver duplicarse una vez más su capital, todos convenían en que la única muerte acorde con la naturaleza era aquella que pudiera sorprenderlos en sus escritorios.37
No había pruebas para demostrar que la expectativa de vida específica por edades de la mayor parte de la gente de más de 60 años había aumentado a mediados del siglo XVIII, pero es indudable que la nueva tecnología había hecho posible que se aferraran los viejos y ricos haciendo lo que habían hecho en la edad madura. Esos privilegiados consentidos podían continuar en su puesto porque sus condiciones de vida y de trabajo se habían aligerado. La Revolución Industrial había comenzado a crear oportunidades de empleo para los débiles, enfermizos y viejos. Se reconocieron los méritos del trabajo sedentario, hasta entonces raro.38 El espíritu de empresa y el capitalismo en ascenso favorecieron al jefe que había tenido tiempo de acumular capital y experiencia. Los caminos habían mejorado: un general enfermo de gota podía ahora dirigir una batalla desde su vagón, y diplomáticos decrépitos podían viajar de Londres a Viena o a Moscú. Los estados naciones centralizados aumentaron la necesidad de contar con escribas y con una burguesía más extensa. La nueva y pequeña clase de viejos tenía mayores perspectivas de supervivencia porque su vida en el hogar, en la calle y en el trabajo se había hecho físicamente menos exigente. El envejecimiento se había convertido en una forma de capitalizar la vida. Los años pasados en el escritorio, el mostrador o la banca escolar, comenzaron a ganar interés en el mercado. Los jóvenes de clase media, dotados o no, fueron enviados por primera vez a la escuela permitiendo así que los viejos continuaran en el trabajo. La burguesía que podía permitirse la eliminación de la "muerte social" evitando la jubilación, creó la "niñez" para mantener bajo control a sus jóvenes.39
Junto con la situación económica de los viejos, aumentó el valor de sus funciones corporales. En el siglo XVI una "esposa joven es la muerte para un viejo" y en el XVII "los viejos que juegan con doncellas jóvenes bailan con la muerte". En la corte de Luis XIV el viejo libertino era un hazmerreír; en la época del Congreso de Viena se había convertido en un objeto de envidia. Morir mientras se cortejaba a la amante del nieto llegó a ser el símbolo de un buen deseo.
Se creó un nuevo mito acerca del valor social de los viejos. Los cazadores, recolectores y nómadas primitivos habitualmente los habían matado, y los campesinos los ponían en el cuarto del fondo,40 pero ahora el patriarca aparecía como el ideal literario. Se le atribuía sabiduría sólo por su edad. Primero comenzó a ser tolerable y después apropiado que los viejos concurrieran con solicitud a los rituales considerados necesarios para conservar sus tambaleantes cuerpos. Todavía no estaba en servicio ningún médico para encargarse de esta tarea, que se hallaba fuera de la competencia reclamada por boticarios o herbolarios, barberos o cirujanos, médicos universitarios o charlatanes trashumantes. Pero esta exigencia peculiar fue la que contribuyó a crear un nuevo género con los que se dieron títulos para curar.41
Anteriormente, sólo reyes y papas habían tenido la obligación de permanecer en su puesto hasta el día de su muerte. Sólo ellos consultaban a las facultades: los árabes de Salerno en la Edad Media o los hombres de Padua o Montpellier en el Renacimiento. Los reyes tenían médicos en la corte para que hicieran lo que los barberos hacían para los plebeyos: sangrarlos, purgarlos y, además, protegerlos contra los venenos. Los reyes no se proponían vivir más que los demás ni esperaban que sus médicos personales dieran especial dignidad a sus años postreros. Por el contrario, la nueva clase de viejos veía en la muerte el precio absoluto del valor económico absoluto.42 El contador envejecido quería un médico que alejara la muerte; cuando se aproximaba el fin, quería que su médico lo "desahuciara" con la solemnidad debida y se le sirviera su última comida con la botella especial reservada para esa ocasión. De ese modo se creó el papel del valetudinario y, con la decrepitud gentil, se sentaron los cimientos del siglo XVIII para el poder económico del médico contemporáneo.
La capacidad para sobrevivir por más tiempo, la renuncia a jubilarse antes de la muerte y la demanda de asistencia médica para una afección incurable se unieron para dar lugar a un nuevo concepto de la enfermedad: el tipo de salud al que podía aspirar la vejez. En los años inmediatamente anteriores a la Revolución Francesa ésa había llegado a ser la salud de los ricos y los poderosos; en el transcurso de una generación se pusieron de moda las enfermedades crónicas entre los jóvenes y pretenciosos, los rasgos del tísico43 pasaron a ser el signo de la sabiduría prematura, y la necesidad de viajar a climas cálidos una exigencia del genio. La asistencia médica para afecciones prolongadas, aunque pudieran conducir a una muerte inoportuna, llegó a ser una marca de distinción.
Como contraste, ahora podía hacerse un juicio adverso acerca de los padecimientos de los pobres, y las afecciones de las que siempre habían muerto pudieron definirse como enfermedades no tratadas. No importaba en lo absoluto que el tratamiento que pudieran proporcionar los médicos para esos males tuviese algún efecto sobre la evolución de la enfermedad; la falta de ese tratamiento comenzó a significar que estaban condenados a morir de una muerte no natural, idea que correspondía a la imagen burguesa del pobre como ignorante e improductivo. De ahora en adelante la capacidad de morir de una muerte "natural" quedaba reservada a una clase social; los que podían pagar para morir como pacientes.
La salud se convirtió en el privilegio de esperar una muerte oportuna, independientemente de los servicios médicos que se necesitaran para ese propósito. En una época anterior, la muerte llevaba el reloj de arena. En los grabados de madera, tanto el esqueleto como el observador sonríen sarcásticamente cuando la víctima rechaza la muerte. Ahora la clase media se apoderó del reloj y empleaba médicos para decirle a la muerte cuándo había de sonar la hora.44 La Ilustración atribuyó un nuevo poder al médico, sin ser capaz de verificar si éste había adquirido o no alguna nueva influencia sobre el desenlace de las enfermedades peligrosas.
LA MUERTE CLÍNICA
La Revolución Francesa marcó una breve interrupción en la medicalización de la muerte. Sus ideólogos creían que la muerte inoportuna no atacaría a una sociedad construida sobre su triple ideal. Pero la apertura del ojo clínico del médico lo llevó a mirar la muerte con una nueva perspectiva. Mientras los mercaderes del siglo XVIII habían determinado la imagen de la muerte con ayuda de los charlatanes que empleaban y pagaban, ahora los clínicos comenzaron a dar forma a la visión del público. Hemos visto a la muerte convertirse del llamamiento de Dios en un acontecimiento "natural" y después en una "fuerza de la naturaleza"; en una mutación ulterior se convierte en acontecimiento "inoportuno" a menos que llegue a quienes están sanos y viejos. Ahora pasó a convertirse en el desenlace de enfermedades específicas certificadas por el médico.45
La muerte se ha desvanecido hasta convertirse en una figura metafórica y las enfermedades mortíferas han ocupado su lugar. La fuerza general de la naturaleza que se había celebrado como "muerte" se convirtió en una multitud de causas específicas de defunción clínica. Actualmente vagan por el mundo muchas "muertes". En las bibliotecas privadas de médicos de fines del siglo pasado hay numerosas ilustraciones de libros que muestran al doctor luchando a la cabecera de su paciente contra enfermedades personificadas. La esperanza que tenían los médicos de controlar el desenlace de enfermedades específicas dio lugar al mito de que tenían poder sobre la muerte. Los nuevos poderes atribuidos a la profesión dieron lugar a la nueva posición social del clínico.46
Mientras el médico de la ciudad se convertía en clínico, el médico rural pasaba a ser primero un sedentario y luego un miembro de la élite local. En la época de la Revolución Francesa había pertenecido todavía al sector itinerante. El excedente de cirujanos castrenses de las guerras napoleónicas volvió al hogar con una vasta experiencia y buscó una manera de vivir. Militares adiestrados en el campo de batalla, pronto pasaron a ser los primeros médicos residentes en Francia, Italia y Alemania. La gente sencilla no confiaba del todo en sus técnicas y los ciudadanos serios se sentían disgustados por sus modales rudos, pero aun así tenían clientela por su reputación entre los veteranos de las guerras napoleónicas. Enviaron a sus hijos a la nuevas escuelas de medicina que brotaban en las ciudades y éstos al volver crearon el papel del médico rural que continuó sin modificarse hasta la Segunda Guerra Mundial. Obtuvieron sólidos ingresos desempeñando la función de médico de cabecera de la clase media que podía muy bien sostenerlos. Algunos de los ricos de las ciudades adquirían prestigio viviendo como pacientes de clínicos famosos, pero a principios del siglo XIX el médico urbano afrontaba todavía una competencia mucho más seria procedente de los técnicos en medicina de antaño: la partera, el sacamuelas, el veterinario, el barbero y algunas veces la enfermera pública. No obstante la novedad de su papel y la resistencia a éste arriba y abajo, a mediados de siglo el médico rural europeo había pasado a ser un miembro de la clase media. Ganaba suficiente actuando como lacayo de algún hacendado, era el amigo de la familia de otros notables, algunas veces visitaba enfermos humildes y enviaba sus casos complicados a algún colega, clínico de la ciudad. Así como la muerte "oportuna" había tenido su origen en la naciente conciencia de clase del burgués, la muerte "clínica" se originó en la naciente conciencia profesional del nuevo médico, adiestrado científicamente. En lo sucesivo, una muerte oportuna con síntomas clínicos pasó a ser ideal de los médicos de la clase media,47 y pronto habría de incorporarse en los objetivos sociales de los sindicatos.
LA MUERTE NATURAL SINDICALIZADA
En nuestro siglo, la muerte de un valetudinario sometido a tratamiento por médicos adiestrados llegó a considerarse, por primera vez, como derecho civil. En los contratos de los sindicatos se introdujo la asistencia médica para los viejos. El privilegio capitalista de la extinción natural por agotamiento en un sillón de director cedió el paso a la exigencia proletaria de recibir servicios de salud durante la jubilación. La esperanza burguesa de continuar en calidad de viejo sucio en su puesto fue expulsada por el sueño de llevar una activa vida sexual amparado en la seguridad social en una aldea de jubilados. La atención a toda afección clínica durante toda la vida pronto se transformó en una exigencia perentoria de acceso a una muerte natural. La asistencia médica institucional durante toda la vida había llegado a ser un servicio que la sociedad debía prestar a todos sus miembros.
La "muerte natural" apareció entonces en los diccionarios. Una gran enciclopedia alemana publicada en 1909 la define por medio del contraste: "la muerte anormal se opone a la muerte natural porque es resultado de enfermedades, violencias o trastornos mecánicos y crónicos". Un prestigiado diccionario de conceptos filosóficos expresa que "la muerte natural llega sin enfermedad previa, sin causa específica definible". Fue este concepto macabro aunque alucinante de la muerte el que llegó a entrelazarse con el concepto del progreso social. Pretensiones, legalmente válidas, a la igualdad en la muerte clínica diseminaron las contradicciones del individualismo burgués entre la clase trabajadora. El derecho a una muerte natural fue formulado como demanda de igual consumo de servicios médicos, más que como liberación de los males del trabajo industrial o como nuevas libertades y poderes para la autoasistencia. Este concepto sindicalista de una "muerte clínica igual" es pues el inverso del ideal presupuesto en la Asamblea Nacional de París en 1792, es un ideal profundamente medicalizado.
En primer lugar, esta nueva imagen de la muerte apoya nuevos aspectos de control social. La sociedad ha adquirido la responsabilidad de prevenir la muerte de cada hombre: el tratamiento, eficaz o no, puede convertirse en un deber. La fatalidad sobrevenida sin tratamiento médico puede convertirse en un caso a cargo del médico forense. El encuentro con un médico llega a ser casi tan inexorable como el encuentro con la muerte. Conozco el caso de una mujer que intentó matarse, sin éxito. La llevaron al hospital en estado comatoso, con dos proyectiles alojados en la columna vertebral. Empleando medidas heroicas el cirujano logró mantenerla viva y considera ese caso una doble hazaña: la mujer vive y está totalmente paralizada, de manera que ya no hay que preocuparse porque jamás vuelva a intentar suicidarse.
Nuestra nueva imagen de la muerte también cuadra con el ethos industrial.48 Irrevocablemente, la buena muerte ha llegado a ser la del consumidor normal de asistencia médica. Así como a principios del siglo quedaron definidos todos los hombres como alumnos nacidos en estupidez original y necesitando ocho años de escuela antes de poder entrar a la vida productiva, actualmente son marcados desde que nacen como pacientes, que necesitan toda clase de tratamiento si quieren llevar la vida de la manera adecuada. Así como el consumo obligatorio de educación llegó a utilizarse como medio para discriminar en el trabajo, así el consumo médico ha llegado a ser un recurso para aliviar el trabajo malsano, las ciudades sucias y el transporte que destroza los nervios.49 ¡Qué necesidad hay de preocuparse por un ambiente menos asesino cuando los médicos están equipados industrialmente para actuar como salvavidas!
Por último, la "muerte bajo asistencia obligatoria" fomenta la reaparición de las ilusiones más primitivas acerca de las causas de la muerte. Como hemos visto, los pueblos primitivos no mueren de su propia muerte, no llevan lo finito en sus huesos y están todavía cerca de la inmortalidad subjetiva de la bestia. Entre ellos, la muerte requiere siempre una explicación sobrenatural, alguien a quien culpar: la maldición de un enemigo, el hechizo de un mago, la rotura del hilo en manos de las Parcas, o Dios que envía a su ángel de la muerte. En la danza con su imagen en el espejo, la muerte europea surgió como acontecimiento independiente de la voluntad de otro, como fuerza inexorable de la naturaleza que todos tenían que afrontar solos. La inminencia de la muerte era un recordatorio agudo y constante de la fragilidad y delicadeza de la vida. A fines de la Edad Media, el descubrimiento de la "muerte natural" pasó a ser uno de los motivos principales de la lírica y del teatro europeos. Pero la misma inminencia de la muerte, una vez percibida como amenaza extrínseca procedente de la naturaleza, llegó a ser uno de los desafíos más importantes para el naciente ingeniero. Si el ingeniero civil había aprendido a manejar la tierra, y el pedagogo-hecho-educador a manejar el conocimiento, ¿por qué el biólogo-médico no había de manejar la muerte?50 Cuando el médico urdió interponerse entre la humanidad y la muerte, esta última perdió la inmediación y la intimidad que había ganado 400 años antes. La muerte, que había perdido rostro y forma, había perdido su dignidad.
El cambio en la relación médico-muerte puede ilustrarse bien siguiendo el tratamiento iconográfico de este tema.51 En la época de la Danza de la Muerte, el médico es raro; en el único dibujo que he localizado en que la muerte trata al médico como colega, aquélla ha tomado a un viejo con una mano, mientras en la otra lleva un vaso con orina y parece pedir al médico que confirme su diagnóstico. En la época de la Danza de la Muerte, el hombre esqueleto hace del médico el principal blanco de sus burlas. En el periodo anterior, mientras la muerte todavía llevaba algo de carne, le pide al médico que examine en su propia imagen en el espejo lo que sabe acerca de las entrañas del hombre. Más tarde, como esqueleto descarnado, se burla del médico por su importancia, hace bromas por sus honorarios o los desprecia, ofrece medicamentos tan nocivos como los que despacha el médico y trata a éste como a un mortal más introduciéndolo en la danza. La muerte barroca parece inmiscuirse constantemente en las actividades del médico, burlándose de éste cuando vende sus mercancías en una feria, interrumpiendo sus consultas, transformando sus frascos de medicamentos en relojes de arena o bien ocupando el lugar del médico en una visita al lazareto. En el siglo XVIII aparece un nuevo motivo: se burla del médico por sus diagnósticos pesimistas y la muerte parece solazarse abandonando a los enfermos que el médico ha condenado, y arrastrando al médico a la tumba mientras deja el paciente con vida. Hasta el siglo XIX, la muerte siempre está en tratos con el médico o con el enfermo, habitualmente tomando la iniciativa. Los contendientes se hallan en extremos opuestos del lecho del enfermo. Sólo después de haberse desarrollado considerablemente la enfermedad clínica y la muerte clínica encontramos los primeros dibujos en que el médico toma la iniciativa y se interpone entre su paciente y la muerte. Tenemos que esperar hasta pasada la Primera Guerra Mundial para ver médicos luchando con el esqueleto, arrancando a una joven de su abrazo y arrebatando la guadaña de la mano de la muerte. Alrededor de 1930 un hombre sonriente, vestido de blanco, se precipita contra un esqueleto sollozante y lo aplasta como mosca con dos volúmenes del Lexicon of Therapy de Marle. En otros dibujos, el médico levanta una mano y proscribe a la muerte al mismo tiempo que sostiene los brazos de una joven a quien la muerte sujeta de los pies. Max Klinger representa al médico cortando las plumas de un gigante alado. Otros muestran al médico encerrando al esqueleto en prisión o incluso pateando su huesudo trasero. Ahora es el médico en lugar del paciente el que lucha con la muerte. Como en las culturas primitivas, de nuevo puede culparse a alguien cuando triunfa la muerte. Ese alguien no es más una persona con rostro de brujo, un ancestro o un dios sino el enemigo en la reforma de una fuerza social.52
Actualmente, cuando se incluye la defensa contra la muerte de la seguridad social, el culpable acecha en el seno de la sociedad. El culpable puede ser el enemigo de clase que priva al trabajador de suficiente asistencia médica, el doctor que se niega a hacer una visita nocturna, la empresa multinacional que eleva el precio de los medicamentos, el gobierno capitalista o revisionista que ha perdido el control sobre sus curanderos o el administrador que contribuye a adiestrar médicos en la Universidad de Delhi y luego los vacía en Londres. Se está modernizando la tradicional cacería de brujas a la muerte de un jefe de tribu. Por cada muerte prematura o clínicamente innecesaria, puede encontrarse alguien o alguna entidad que irresponsablemente demoró o impidió una intervención médica.
Gran parte del progreso de la legislación social durante la primera mitad del siglo XX habría sido imposible sin el empleo revolucionario de esa imagen de la muerte industrialmente cincelada. No pudo haber surgido el apoyo necesario para agitar en favor de esa legislación ni haberse despertado sentimientos de culpa suficientemente fuertes para lograr su promulgación. Pero la demanda de una alimentación médica igual tendiente a una clase igual de muerte ha servido también para consolidar la dependencia de nuestros contemporáneos respecto de un sistema industrial en expansión sin límites.
LA MUERTE BAJO ASISTENCIA INTENSIVA
No podemos comprender plenamente la estructura profundamente arraigada de nuestra organización social a menos que veamos en ella un exorcismo, de múltiples caras, de todas las formas de muerte maligna. Nuestras principales instituciones constituyen un programa de defensa gigantesco que hace la guerra en nombre de la "humanidad" contra entidades y clases relacionadas con la muerte.53 Es una guerra total. En esta lucha se han alistado no sólo la medicina, sino también la asistencia social, el socorro internacional y los programas de desarrollo. Se han unido a la cruzada las burocracias ideológicas de todos los colores. La revolución, la represión e incluso las guerras civiles e internacionales se justifican a fin de derrotar a los dictadores o capitalistas a quienes puede culparse de la creación desenfrenada y la tolerancia de la enfermedad y la muerte.54
Curiosamente la muerte se convirtió en el enemigo que habría que derrotar precisamente en el momento en que apareció en escena la megamuerte. No sólo es nueva imagen de la muerte "innecesaria", sino también nuestra imagen del fin del mundo.55 La muerte, el fin de mi mundo, y el Apocalipsis, el fin de el mundo, están íntimamente relacionados; nuestra actitud hacia ambos ha sido sin duda profundamente afectada por la situación atómica. El Apocalipsis ha dejado de ser simplemente una conjetura mitológica y se ha convertido en una contingencia real. En lugar de deberse a la voluntad de Dios o a la culpa del hombre, o a las leyes de la naturaleza, Armagedón se ha convertido en una consecuencia posible de la decisión directa del hombre. Tanto las bombas de cobalto como las de hidrógeno crean la ilusión de un control sobre la muerte. Los rituales sociales medicalizados representan un aspecto del control social por medio de la guerra autofrustrante contra la muerte.
Malinowski56 ha sostenido que entre los pueblos primitivos la muerte amenaza la cohesión y por tanto la supervivencia de todo el grupo. Desencadena una explosión de temor y expresiones irracionales de defensa. La solidaridad del grupo se salva haciendo del acontecimiento natural un ritual social. La muerte de un miembro se transforma de ese modo en ocasiones para una celebración excepcional.
El dominio de la industria ha desbaratado y a menudo disuelto la mayor parte de los lazos más tradicionales de solidaridad. Los rituales impersonales de la Medicina Industrializada crean una falsa unidad de la humanidad. Relacionan a todos sus miembros con un modelo idéntico de muerte "deseable" proponiendo la muerte en el hospital como meta del desarrollo económico. El mito del progreso de todos los pueblos hacia la misma clase de muerte disminuye la sensación de culpa de parte de los "poseedores" transformando las repugnantes muertes de los "desposeídos" en el resultado del actual subdesarrollo, que debiera remediarse mediante una mayor expansión de las instituciones médicas.
Por supuesto, la muerte medicalizada57 tiene una función diferente en las sociedades altamente industrializadas y en los países principales rurales. Dentro de una sociedad industrial, la intervención médica en la vida diaria no cambia la imagen predominante de la salud y la muerte, sino más bien la atiende. Difunde la imagen de la muerte que tiene la élite medicalizada a las masas y la reproduce para las generaciones futuras. Pero cuando se aplica la "prevención de la muerte" fuera de un contexto cultural en el que los consumidores se preparan religiosamente para las muertes en el hospital, la expansión de la medicina basada en el hospital constituye inevitablemente una forma de intervención imperialista. Se impone una imagen sociopolítica de la muerte; se priva a la gente de su visión tradicional de lo que constituye la salud y la muerte. Se disuelve la imagen de sí misma que da cohesión a su cultura y los individuos atomizados pueden ser incorporados en una masa internacional de consumidores de salud altamente "socializados". La expectativa de la muerte medicalizada pesca al rico con ilimitados pagos de seguros y tienta al pobre con una dorada trampa mortal. Las contradicciones del individualismo burgués se corroboran por la incapacidad de la gente para morir con alguna posibilidad de adoptar una actitud realista frente a la muerte.58 El aduanero que custodiaba la frontera de Alto Volta con Malí me explicó la importancia de la muerte en relación con la salud. Le pregunté cómo podía entenderse entre sí la gente que vive a lo largo del Níger, no obstante que casi cada aldea tiene una lengua diferente. Para él esto no tenía nada que ver con el idioma: "Si la gente corta el prepucio de sus hijos como lo hacemos nosotros y muere nuestra muerte, nos podemos entender bien."
En muchos pueblos de México he visto lo que ocurre cuando llega el Seguro Social. Durante una generación la gente continúa con sus creencias tradicionales; saben cómo afrontar la muerte, el morir y el duelo.59 La nueva enfermera y el médico, creyendo que saben más, les hablan acerca de todo un Panteón de malignas muertes clínicas, cada una de las cuales puede suprimirse por un precio. En lugar de modernizar las prácticas populares de autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios inducen a los campesinos a buscar interminablemente la buena muerte que se describe internacionalmente, búsqueda que los hará consumidores para siempre.
Como todos los demás principales rituales de la sociedad industrial, la medicina adopta en la práctica la forma de un juego. La función principal del médico pasa a ser la de un árbitro. Es el agente o representante del cuerpo social, que tiene el deber de asegurar que todos jueguen conforme a las reglas.60 Por supuesto, las reglas prohiben abandonar el juego y morir de cualquier manera que no haya sido especificada por el árbitro. La muerte ya no ocurre sino como profecía del hechicero que se realiza por sí misma.61
Mediante la medicalización de la muerte, la asistencia a la salud se ha convertido en una religión monolítica mundial62 cuyos dogmas se enseñan en escuelas obligatorias y cuyas normas éticas se aplican a una reestructuración burocrática del ambiente: la sexualidad pasó a ser un tema del programa y en obsequio de la higiene se prohibe que dos usen la misma cuchara. La lucha contra la muerte, que domina el estilo de vida de los ricos, se traduce por los organismos de desarrollo en una serie de reglas mediante las cuales se obligará a los pobres de la tierra a portarse bien.
Sólo una cultura desarrollada en sociedades altamente industrializadas pudo haber provocado la comercialización de la imagen de la muerte que acabo de describir. En su forma extrema, la "muerte natural" es actualmente ese punto en que el organismo humano rechaza todo nuevo insumo de tratamiento. La gente muere63 cuando el electroencefalograma indica que sus ondas cerebrales se han aplanado: no lanzan un último suspiro ni mueren porque se para su corazón. La muerte aprobada socialmente ocurre cuando el hombre se ha vuelto inútil no sólo como productor, sino también como consumidor. Es el punto en que un consumidor, adiestrado a alto costo, debe finalmente ser cancelado como pérdida total. La muerte ha llegado a ser la forma última de resistencia del consumidor.64
Tradicionalmente, la persona mejor protegida contra la muerte fue aquel a quien la sociedad había condenado a morir. La sociedad consideraba una amenaza que el hombre que estaba en capilla pudiera usar su corbata para colgarse. Era un desafío a la autoridad que el condenado se quitara la vida antes de la hora fijada. Actualmente, el hombre mejor protegido para que no pueda montar el escenario de su propia muerte es la persona enferma en estado crítico. La sociedad, actuando mediante el sistema médico, decide cuándo y después de qué indignidades y mutilaciones él morirá.65 La medicalización de la sociedad ha traído consigo el fin de la época de la muerte natural. El hombre occidental ha perdido el derecho de presidir su acto de morir. La salud, o sea el poder autónomo de afrontar la adversidad, ha sido expropiada hasta el último suspiro. La muerte técnica ha ganado su victoria sobre el acto de morir.66 La muerte mecánica ha vencido y destruido a todas las demás muertes.
En toda sociedad la imagen dominante de la muerte determina el concepto predominante de salud.1 Una imagen tal, la anticipación culturalmente condicionada de un suceso cierto en una fecha incierta, está moldeada por estructuras institucionales, mitos profundamente arraigados y el carácter social que predomina. La imagen que una sociedad tiene de la muerte revela el nivel de independencia de su pueblo, sus relaciones interpersonales, su confianza en sí mismo y la plenitud de su vida.2 Dondequiera que ha penetrado la civilización médica metropolitana, se ha trasplantado una imagen nueva de la muerte. En la medida en que esta imagen depende de las nuevas técnicas y de sus correspondientes ethos, su carácter es supranacional. Pero esas mismas técnicas no son culturalmente neutrales; adoptaron una forma concreta dentro de las culturas occidentales y expresaron un ethos occidental. La imagen de la muerte que tiene el hombre blanco se ha difundido con la civilización médica y ha sido una fuerza importante de la colonización cultural. La imagen de una "muerte natural", una muerte que llega bajo la asistencia médica y nos encuentra en buena salud y avanzada edad, es un ideal bastante reciente.3 En 500 años ha evolucionado a través de cinco etapas distintas, y actualmente está a punto de experimentar una sexta mutación. Cada etapa ha encontrado su expresión iconográfica: 1) la "danza de los muertos" del siglo XV; 2) la danza del Renacimiento a invitación del hombre esqueleto, la llamada "Danza de la Muerte"; 3) la escena del dormitorio del libertino envejecido bajo el Ancien Régime; 4) el médico del siglo XIX en su lucha contra los fantasmas errantes de la tisis y la peste; 5) los médicos de mediados del siglo XX que se interponen entre el paciente y su muerte, y 6) la muerte bajo asistencia intensiva en el hospital. En cada etapa de su evolución, la imagen de la muerte natural ha producido una nueva serie de reacciones que adquirieron en forma creciente un carácter médico. La historia de la muerte natural es la historia de la medicalización de la lucha contra la muerte.4
LA DANZA DEVOTA DE LOS MUERTOS
A partir del siglo IV, la iglesia había estado luchando contra la tradición pagana de muchedumbres que bailaban en los cementerios: desnudas, frenéticas y blandiendo sables. No obstante, la frecuencia de prohibiciones eclesiásticas testimonia su escasa eficacia, y durante mil años las iglesias y los cementerios cristianos continuaron siendo plataformas de baile. La muerte era una ocasión para la renovación de la vida. La danza con los muertos sobre sus tumbas era una ocasión para afirmar la alegría de estar vivo y una fuente de muchas canciones y poemas eróticos.5 A fines del siglo XIV, parece haber cambiado el sentido de esas danzas;6 de un encuentro entre los vivos y los que ya estaban muertos, se transformó en una experiencia meditativa, introspectiva. En 1424 se pintó la primera Danza de los Muertos en la pared de un cementerio en París. Se ha perdido el original del "Cementerio de los Inocentes", pero buenas copias nos permiten reconstruirlo; rey, campesino, papa, escriba y doncella danzan cada uno con un cadáver. Cada personaje es una imagen en espejo del otro en vestido y rasgos. En la forma de su cuerpo "Todohombre" lleva su propia muerte consigo y baila con ella en el curso de su vida. Al terminar la Edad Media, la muerte residente7 se encara con el hombre; cada muerte viene con el símbolo del rango correspondiente a su víctima: para el rey una corona, para el campesino una horquilla. Después de bailar con los ancestros muertos sobre sus tumbas, la gente pasaba a representar un mundo en el que cada quien baila durante la vida abrazando su propia mortalidad. La muerte no se representaba como una figura antropomórfica sino como una autoconsciencia macabra, una sensación constante del sepulcro abierto. No es todavía el hombre esqueleto del siglo siguiente a cuya música bailarán pronto hombres y mujeres durante el otoño de la edad Media, sino más bien el propio yo envejeciendo y pudriéndose de cada uno.8
Con esa época el espejo9 toma importancia en la vida cotidiana, y en las garras del "espejo de la muerte", el "mundo"10 adquiere una agudeza alucinante. Con dos poetas Chaucer y Villon, la muerte llega a ser tan íntima y sensual como el placer y el dolor.
Las sociedades primitivas concebían la muerte como resultado de una intervención por un agente extraño. No atribuían personalidad a la muerte. La muerte es el resultado de la intención maligna de alguno. Ese alguno que causa la muerte puede ser un vecino que, por envidia, lo mira a uno con mal de ojo, o podría ser una bruja, un ancestro que venía a recogerlo a uno, o el gato negro que se atravesaba en su camino.11 Durante todo el medioevo cristiano y musulmán, la muerte continuó considerándose como el resultado de una intervención deliberada y personal de Dios. En el lecho de muerte no aparece la figura de "una" muerte, sino sólo la de un ángel y un demonio luchando por el alma que escapa de la boca de la mujer moribunda. Apenas durante el siglo XV estuvieron las condiciones propicias para que cambiara esta imagen,12 y apareciera la que más tarde se llamaría la "muerte natural". La danza de los muertos representa esa situación. La muerte puede entonces convertirse en una parte inevitable, intrínseca de la vida humana, más que en la decisión de un agente extraño. La muerte se vuelve autónoma y durante tres siglos coexiste, como agente distinto, con el alma inmortal, la divina providencia, los ángeles y los demonios.
LA DANZA MACABRA
En los antiguos dramas alegóricos,13 la muerte aparece con una nueva indumentaria en un nuevo papel. A fines el siglo XV, ya no es sólo una imagen en espejo sino que juega el papel principal entre las "cuatro postrimerías", precediendo al juicio, al cielo y al infierno.14 Ni es ya nada más uno de los cuatro jinetes del Apocalipsis de los relieves románticos, ni la Megara vampiresca que recoge almas del cementerio de Pisa, ni un simple mensajero que ejecuta las órdenes de Dios. La muerte se ha convertido en figura independiente que visita a cada hombre, mujer y niño, primero como mensajero de Dios pero pronto insistiendo en sus propios derechos soberanos. En 1538 Hans Holbein el Joven15 publicó el primer libro ilustrado de la muerte, que iba a llegar a ser un gran éxito de librería: grabados en madera sobre la Danza Macabra.16 Los personajes que bailan se han desprendido de su carne pútrida y se han convertido en esqueletos desnudos. Cada hombre entrelazado con su propia mortalidad ha llegado a representarse en un agotamiento frenético en las garras de una fuerza de la naturaleza. La íntima imagen en espejo coloreada por la "nueva devoción" de los místicos alemanes ha sido reemplazada por una fuerza igualitaria de la naturaleza, el ejecutor de una ley que hace girar a todos y luego los abate con la guadaña. De un encuentro que dura toda la vida, la muerte se ha convertido en el acontecimiento de un momento.
La muerte aquí llega a ser el punto en que termina el tiempo lineal, medido por el reloj, y la eternidad encuentra al hombre, mientras que durante la Edad Media la eternidad había sido, junto con la presencia de Dios, inmanente en la historia. El mundo ha dejado de ser un sacramento de esta presencia; con Lutero se convirtió en el lugar de corrupción que Dios salva. La proliferación de relojes simboliza este cambio en la conciencia. Con el predominio del tiempo seriado el interés por su medición exacta y el reconocimiento de la simultaneidad de sucesos, se fabrica un nuevo armazón para reconocer la identidad personal. Ésta se busca en referencia a una sucesión de acontecimientos más que la integridad del curso de la vida de uno. La muerte deja de ser el fin de un todo y se transforma en una interrupción de la sucesión.17
En las portadas de los primeros cincuenta años del grabado en madera predominan los hombres esqueletos, así como en la actualidad predominan las mujeres desnudas en las portadas de las revistas. La muerte sostiene el reloj de arena o toca el reloj del campanario.18 Muchos badajos tenían forma de hueso. La nueva máquina, que puede hacer el tiempo de igual longitud, día y noche, también pone a toda la gente bajo la misma ley. En la época de la Reforma, la supervivencia después de la muerte ha dejado de ser una continuación transfigurada de la vida aquí abajo y se ha convertido o en un castigo terrible en forma del infierno o en una dádiva totalmente inmerecida de Dios en el cielo. La gracia interna se había transformado en justificación por la sola fe. Así, durante el siglo XVI la muerte deja de concebirse primordialmente como un tránsito al mundo siguiente y se pone de relieve la terminación de esta vida.19 La tumba abierta se destaca y parece mucho mayor que las puertas del cielo o del infierno y el encuentro con la muerte llega a ser más cierto que la inmortalidad, más justo que reyes, papas o hasta Dios. Más que objetivo de la vida se ha convertido en la terminación de la vida.
La finalidad, la inminencia y la intimidad de la muerte personal formaron parte no sólo del nuevo sentido del tiempo sino también de un nuevo sentido de individualidad. En la senda del peregrino, desde la Iglesia Militante en la Tierra hasta la Iglesia Triunfante en el cielo, la muerte se experimentaba en gran medida como acontecimiento que interesaba a ambas comunidades. Ahora cada hombre afrontaba su muerte propia y final. Naturalmente, una vez transformada la muerte en esa fuerza natural, la gente quiso dominarla aprendiendo el arte o la destreza de morir. Ars Moriendi, uno de los primeros manuales para hacer las cosas uno mismo que se imprimió y puso en el mercado, continuó siendo un gran éxito en diversas versiones durante los siguientes doscientos años. Muchas personas aprendieron a leer descifrándolo. Deseoso de proporcionar una orientación al "caballero cabal", Caxton publicó en 1491 el Arte y Oficio de Saber Morir Bien en la Westminster Press. Impreso en nítido tipo gótico, llegó a popularizarse extraordinariamente. Se hicieron ediciones de bloque de madera y de tipos móviles mucho más de un centenar de veces antes de 1500. El pequeño infolio formó parte de una serie que habría de preparar para "El comportamiento, gentil y devoto", desde manejar un cuchillo de mesa hasta llevar una conversación, desde el arte de llorar y sonarse la nariz hasta el arte de jugar y de morir.
No era éste un libro de preparación remota para la muerte a través de una vida virtuosa, ni un recordatorio para el lector de que las fuerzas físicas decaían incesante e inevitablemente y de que era constante el peligro de morir. Era un libro de "cómo hacer" en el sentido moderno, una guía completa para el negocio de morir, un método que habría de aprenderse mientras estaba uno en buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa hora ineludible. No se escribió el libro para monjes y ascetas sino para hombres "carnales y seculares" que no disponían de los ministerios del clero. Servía como modelo para instrucciones análogas, escritas a menudo con un espíritu mucho menos práctico por personas como Savonarola, Lutero y Jeremías Taylor. Los hombres se sentían responsables de la expresión que mostraría su rostro al morir.20 Kunstler ha señalado que por esta misma época se desarrolló una tendencia sin precedentes en la pintura de rostros humanos: el retrato occidental del semblante que trata de representar mucho más que la mera semejanza de los rasgos faciales. De hecho, los primeros retratos representaban príncipes y se ejecutaban de memoria inmediatamente después de su muerte, con el fin de hacer presente en sus funerales la personalidad intemporal del finado gobernante. Los humanistas de comienzos del Renacimiento recordaban a sus muertos no como espíritus o almas, santos o símbolos, sino como presencias históricas perennes.21
En la devoción popular se formó una nueva clase de curiosidad acerca de la otra vida. Se multiplicaron fantásticas historias de horror acerca de cuerpos muertos y representaciones artísticas del purgatorio.22 El grotesco interés de los siglos XVI y XVII por espíritus y almas destaca la creciente ansiedad de una cultura que afrontaba la llamada de la muerte más que el juicio de Dios.23 En muchas partes del mundo cristiano la danza de la muerte se convirtió en decoración clásica a la entrada de las iglesias parroquiales. Los españoles llevaron el hombre esqueleto a América, donde se fundió con el ídolo azteca de la muerte. Su descendencia mestiza,24 repercute en Europa e influye sobre el rostro de la muerte a través de todo el imperio de los Habsburgo, desde Holanda hasta el Tirol. Después de la Reforma, la muerte europea pasó a ser y continuó siendo macabra.
Simultáneamente se multiplicaron las prácticas médicas populares, destinadas todas ellas a ayudar a la gente a recibir su muerte con dignidad como individuos. Se idearon nuevos ardides supersticiosos para que pudiera uno reconocer si su enfermedad requería la aceptación de la muerte que se acercaba o alguna clase de tratamiento. Si la flor arrojada a la fuente del santuario se hundía, era inútil gastar dinero en remedios. La gente trataba de estar lista para la llegada de la muerte, de tener bien aprendidos los pasos para la última danza. Se multiplicaron los remedios contra una agonía dolorosa, pero en su mayoría aún tenían que aplicarse bajo la dirección consciente del moribundo que desempeñaba un nuevo papel y lo hacía con plena conciencia. Los hijos podían ayudar a morir a la madre o al padre, pero a condición de que no los retuvieran llorando. Se suponía que una persona habría de indicar cuándo quería que la bajaran de su lecho a la tierra que pronto habría de cubrirla, y cuándo habrían de iniciarse las oraciones. Pero los circunstantes sabían que tenían que tener las puertas abiertas para facilitar la llegada de la muerte, evitar ruidos para no asustarla y, finalmente, apartar respetuosamente sus ojos del moribundo para dejarlo solo durante ese acontecimiento sumamente personal.25
No se esperaba que ni el sacerdote ni el médico ayudaran al pobre en la muerte típica de los siglos XV y XVI.26 En principio, los escritores médicos reconocían dos servicios opuestos que podía prestar el médico. Él podía contribuir a la curación o ayudar a la llegada de una muerte fácil y rápida. Tenía el deber de reconocer la "facies hipocrática",27 cuyos rasgos especiales indicaban que el paciente estaba ya en las garras de la muerte. En la curación, como en el deceso, el médico estaba ansioso de trabajar uña y carne con la naturaleza. La cuestión de determinar si la medicina podría jamás "prolongar" la vida se discutió acaloradamente en las escuelas médicas de Palermo, Fez e incluso París. Muchos médicos árabes y judíos negaban de plano este poder y declaraban que semejante intento de obstaculizar el orden de la naturaleza era blasfemo.
En los escritos de Paracelso29 aparece claramente el fervor profesional atemperado por la resignación filosófica. "La naturaleza conoce los límites de su curso. Según su propio término fijado, confiere a cada una de sus criaturas la duración adecuada de su vida, de manera que sus energías se consumen durante el tiempo que transcurre entre el momento de su nacimiento y el de su fin predestinado... la muerte de un hombre no es sino el fin de su trabajo diario, una espiración del aire, la consumación de su balsámico poder innato para curarse a sí mismo, la extinción de la luz racional de la naturaleza y una gran separación de las tres partes, cuerpo, alma y espíritu. La muerte es un retorno a la matriz." Sin excluir la trascendencia, la muerte se ha convertido en un fenómeno natural que ya no requiere que se arroje la culpa sobre algún agente maligno.
La nueva imagen de la muerte ayudó a reducir el cuerpo humano a un objeto. Hasta ese tiempo, el cadáver se había considerado como algo completamente distinto de otras cosas: se trataba casi como a una persona. El derecho reconocía su categoría: los muertos podían demandar y ser demandados por los vivos, y eran frecuentes los procesos penales contra los muertos. El Papa Urbano VIII, envenenado por su sucesor, fue desenterrado, juzgado solemnemente como simoniaco, le cortaron la mano derecha y lo arrojaron al Tíber. Después de ser colgado por ladrón, todavía podían cortarle la cabeza a un hombre por ser un traidor. También podía llamarse a los muertos como testigos. La viuda podía repudiar todavía a su marido poniendo sobre su ataúd las llaves y el portamonedas de él. Aun hoy en día el albacea actúa en nombre de los muertos y todavía hablamos de "violar" una tumba o de "secularizar", un cementerio público cuando éste se convierte en parque. Era necesario que apareciera la muerte natural para que se privara al cadáver de mucho de su personalidad jurídica.30 La llegada de la muerte natural también preparó el camino para nuevas actitudes hacia la muerte y la enfermedad, que se hicieron comunes a fines del siglo XVII. Durante la Edad Media, el cuerpo humano había sido sagrado; ahora el bisturí del médico tenía acceso al cadáver mismo.31 El humanista Gerson había considerado su disección "una profanación sacrílega, una crueldad inútil ejercida por los vivos contra los muertos."32 Pero al mismo tiempo que comenzó a aparecer en persona la muerte de "todohombre" en los dramas alegóricos, aparece por primera vez el cadáver como objeto didáctico en el anfiteatro de las universidades del Renacimiento. En 1375, cuando se efectuó en Montpellier la primera disección autorizada en público, se declaró obscena esa nueva actividad erudita y durante varios años no pudo repetirse ese acto. Una generación después se concedió permiso para disecar un cadáver cada año dentro de las fronteras del imperio germánico. Asimismo, en la Universidad de Bolonia se disecaba un cuerpo cada año inmediatamente antes de la Navidad, y la ceremonia comenzaba con una procesión, acompañada de exorcismos, y duraba tres días. En España, durante el siglo XV se concedió a la Universidad de Lérida el derecho de disecar el cadáver de un criminal cada tres años en presencia de un notario nombrado por la Inquisición. En 1540 , se autorizó en Inglaterra a las facultades de las universidades a reclamar al verdugo cuatro cadáveres al año. Las actividades cambiaron tan rápidamente que en 1561 el Senado de Venecia ordenó al verdugo que siguiera instrucciones del doctor Falopio para proporcionarle cadáveres adecuados para "anatomizar". Rembrandt pintó la "Lección del Dr. Tulp" en 1632. Las disecciones públicas pasaron a ser un tema favorito de los pintores y en los Países Bajos un acontecimiento común en los carnavales. Se había dado el primer paso hacia la cirugía por televisión y en el cine. El médico había progresado en sus conocimientos de anatomía y en su poder para exhibir su destreza; pero ambos eran desproporcionados al adelanto de su capacidad para curar. Los rituales médicos contribuían a orientar, reprimir o atenuar el miedo y la angustia generados por una muerte que se había vuelto macabra. La anatomía de Vesalio competía con la Danza Macabra de Holbein un tanto como las guías científicas del sexo compiten actualmente en Playboy y Penthouse.
LA MUERTE BURGUESA
La muerte barroca era el contrapunto de un cielo organizado aristocráticamente.33 La cúpula de la iglesia podía representar un juicio final con espacios separados reservados para salvajes, plebeyos y nobles, pero la Danza de la Muerte por debajo representaba al segador, que usaba su guadaña prescindiendo de puestos o rangos. Precisamente porque la igualdad macabra rebajaba los privilegios mundanos, también los hacía más legítimos.34 No obstante, con el ascenso de la familia burguesa,35 acabó la igualdad en la muerte: los que podían comenzaron a pagar para mantener alejada a la muerte.
Francis Bacon fue el primero en hablar acerca de la prolongación de la vida como una nueva tarea de los médicos. Dividió a la medicina en tres oficios: "Primero, la preservación de la salud; segundo, la curación de la enfermedad, y tercero, la prolongación de la vida", y enalteció la "parte tercera de la medicina, relacionada con la prolongación de la vida: es un aspecto nuevo y deficiente, aunque el más noble de todos". La profesión médica ni siquiera pensó en emprender esa tarea hasta que, unos 150 años después, apareció una multitud de clientes ansiosos de pagar porque lo intentara. Era un nuevo tipo de rico que se negaba a morir jubilado e insistía en que la muerte se lo llevara por agotamiento natural estando todavía en su puesto. Se negaba a aceptar la muerte sin estar en buena salud, activo a una edad avanzada. Montaigne ya había ridiculizado a esa gente por ser extremadamente fatua: "...qué fantasía es esa de esperar morir de un debilitamiento de las fuerzas por efecto de la extrema vejez y de proponernos ese objetivo como duración nuestra... parece que fuera contrario a la naturaleza ver que un hombre se rompe el pescuezo en una caída, se ahoga en un naufragio, o le arrebata una pleuresía o la peste... en todo caso debiéramos llamar natural a lo que es general, común y universal. Morir de viejo es algo raro, singular y extraordinario, por tanto menos natural que las otras formas; es la manera última y extrema de morir".36 Esas personas eran escasas en su tiempo; pronto habían aumentado. El predicador que esperaba ir al cielo, el filósofo que negaba la existencia del alma y el mercader que quería ver duplicarse una vez más su capital, todos convenían en que la única muerte acorde con la naturaleza era aquella que pudiera sorprenderlos en sus escritorios.37
No había pruebas para demostrar que la expectativa de vida específica por edades de la mayor parte de la gente de más de 60 años había aumentado a mediados del siglo XVIII, pero es indudable que la nueva tecnología había hecho posible que se aferraran los viejos y ricos haciendo lo que habían hecho en la edad madura. Esos privilegiados consentidos podían continuar en su puesto porque sus condiciones de vida y de trabajo se habían aligerado. La Revolución Industrial había comenzado a crear oportunidades de empleo para los débiles, enfermizos y viejos. Se reconocieron los méritos del trabajo sedentario, hasta entonces raro.38 El espíritu de empresa y el capitalismo en ascenso favorecieron al jefe que había tenido tiempo de acumular capital y experiencia. Los caminos habían mejorado: un general enfermo de gota podía ahora dirigir una batalla desde su vagón, y diplomáticos decrépitos podían viajar de Londres a Viena o a Moscú. Los estados naciones centralizados aumentaron la necesidad de contar con escribas y con una burguesía más extensa. La nueva y pequeña clase de viejos tenía mayores perspectivas de supervivencia porque su vida en el hogar, en la calle y en el trabajo se había hecho físicamente menos exigente. El envejecimiento se había convertido en una forma de capitalizar la vida. Los años pasados en el escritorio, el mostrador o la banca escolar, comenzaron a ganar interés en el mercado. Los jóvenes de clase media, dotados o no, fueron enviados por primera vez a la escuela permitiendo así que los viejos continuaran en el trabajo. La burguesía que podía permitirse la eliminación de la "muerte social" evitando la jubilación, creó la "niñez" para mantener bajo control a sus jóvenes.39
Junto con la situación económica de los viejos, aumentó el valor de sus funciones corporales. En el siglo XVI una "esposa joven es la muerte para un viejo" y en el XVII "los viejos que juegan con doncellas jóvenes bailan con la muerte". En la corte de Luis XIV el viejo libertino era un hazmerreír; en la época del Congreso de Viena se había convertido en un objeto de envidia. Morir mientras se cortejaba a la amante del nieto llegó a ser el símbolo de un buen deseo.
Se creó un nuevo mito acerca del valor social de los viejos. Los cazadores, recolectores y nómadas primitivos habitualmente los habían matado, y los campesinos los ponían en el cuarto del fondo,40 pero ahora el patriarca aparecía como el ideal literario. Se le atribuía sabiduría sólo por su edad. Primero comenzó a ser tolerable y después apropiado que los viejos concurrieran con solicitud a los rituales considerados necesarios para conservar sus tambaleantes cuerpos. Todavía no estaba en servicio ningún médico para encargarse de esta tarea, que se hallaba fuera de la competencia reclamada por boticarios o herbolarios, barberos o cirujanos, médicos universitarios o charlatanes trashumantes. Pero esta exigencia peculiar fue la que contribuyó a crear un nuevo género con los que se dieron títulos para curar.41
Anteriormente, sólo reyes y papas habían tenido la obligación de permanecer en su puesto hasta el día de su muerte. Sólo ellos consultaban a las facultades: los árabes de Salerno en la Edad Media o los hombres de Padua o Montpellier en el Renacimiento. Los reyes tenían médicos en la corte para que hicieran lo que los barberos hacían para los plebeyos: sangrarlos, purgarlos y, además, protegerlos contra los venenos. Los reyes no se proponían vivir más que los demás ni esperaban que sus médicos personales dieran especial dignidad a sus años postreros. Por el contrario, la nueva clase de viejos veía en la muerte el precio absoluto del valor económico absoluto.42 El contador envejecido quería un médico que alejara la muerte; cuando se aproximaba el fin, quería que su médico lo "desahuciara" con la solemnidad debida y se le sirviera su última comida con la botella especial reservada para esa ocasión. De ese modo se creó el papel del valetudinario y, con la decrepitud gentil, se sentaron los cimientos del siglo XVIII para el poder económico del médico contemporáneo.
La capacidad para sobrevivir por más tiempo, la renuncia a jubilarse antes de la muerte y la demanda de asistencia médica para una afección incurable se unieron para dar lugar a un nuevo concepto de la enfermedad: el tipo de salud al que podía aspirar la vejez. En los años inmediatamente anteriores a la Revolución Francesa ésa había llegado a ser la salud de los ricos y los poderosos; en el transcurso de una generación se pusieron de moda las enfermedades crónicas entre los jóvenes y pretenciosos, los rasgos del tísico43 pasaron a ser el signo de la sabiduría prematura, y la necesidad de viajar a climas cálidos una exigencia del genio. La asistencia médica para afecciones prolongadas, aunque pudieran conducir a una muerte inoportuna, llegó a ser una marca de distinción.
Como contraste, ahora podía hacerse un juicio adverso acerca de los padecimientos de los pobres, y las afecciones de las que siempre habían muerto pudieron definirse como enfermedades no tratadas. No importaba en lo absoluto que el tratamiento que pudieran proporcionar los médicos para esos males tuviese algún efecto sobre la evolución de la enfermedad; la falta de ese tratamiento comenzó a significar que estaban condenados a morir de una muerte no natural, idea que correspondía a la imagen burguesa del pobre como ignorante e improductivo. De ahora en adelante la capacidad de morir de una muerte "natural" quedaba reservada a una clase social; los que podían pagar para morir como pacientes.
La salud se convirtió en el privilegio de esperar una muerte oportuna, independientemente de los servicios médicos que se necesitaran para ese propósito. En una época anterior, la muerte llevaba el reloj de arena. En los grabados de madera, tanto el esqueleto como el observador sonríen sarcásticamente cuando la víctima rechaza la muerte. Ahora la clase media se apoderó del reloj y empleaba médicos para decirle a la muerte cuándo había de sonar la hora.44 La Ilustración atribuyó un nuevo poder al médico, sin ser capaz de verificar si éste había adquirido o no alguna nueva influencia sobre el desenlace de las enfermedades peligrosas.
LA MUERTE CLÍNICA
La Revolución Francesa marcó una breve interrupción en la medicalización de la muerte. Sus ideólogos creían que la muerte inoportuna no atacaría a una sociedad construida sobre su triple ideal. Pero la apertura del ojo clínico del médico lo llevó a mirar la muerte con una nueva perspectiva. Mientras los mercaderes del siglo XVIII habían determinado la imagen de la muerte con ayuda de los charlatanes que empleaban y pagaban, ahora los clínicos comenzaron a dar forma a la visión del público. Hemos visto a la muerte convertirse del llamamiento de Dios en un acontecimiento "natural" y después en una "fuerza de la naturaleza"; en una mutación ulterior se convierte en acontecimiento "inoportuno" a menos que llegue a quienes están sanos y viejos. Ahora pasó a convertirse en el desenlace de enfermedades específicas certificadas por el médico.45
La muerte se ha desvanecido hasta convertirse en una figura metafórica y las enfermedades mortíferas han ocupado su lugar. La fuerza general de la naturaleza que se había celebrado como "muerte" se convirtió en una multitud de causas específicas de defunción clínica. Actualmente vagan por el mundo muchas "muertes". En las bibliotecas privadas de médicos de fines del siglo pasado hay numerosas ilustraciones de libros que muestran al doctor luchando a la cabecera de su paciente contra enfermedades personificadas. La esperanza que tenían los médicos de controlar el desenlace de enfermedades específicas dio lugar al mito de que tenían poder sobre la muerte. Los nuevos poderes atribuidos a la profesión dieron lugar a la nueva posición social del clínico.46
Mientras el médico de la ciudad se convertía en clínico, el médico rural pasaba a ser primero un sedentario y luego un miembro de la élite local. En la época de la Revolución Francesa había pertenecido todavía al sector itinerante. El excedente de cirujanos castrenses de las guerras napoleónicas volvió al hogar con una vasta experiencia y buscó una manera de vivir. Militares adiestrados en el campo de batalla, pronto pasaron a ser los primeros médicos residentes en Francia, Italia y Alemania. La gente sencilla no confiaba del todo en sus técnicas y los ciudadanos serios se sentían disgustados por sus modales rudos, pero aun así tenían clientela por su reputación entre los veteranos de las guerras napoleónicas. Enviaron a sus hijos a la nuevas escuelas de medicina que brotaban en las ciudades y éstos al volver crearon el papel del médico rural que continuó sin modificarse hasta la Segunda Guerra Mundial. Obtuvieron sólidos ingresos desempeñando la función de médico de cabecera de la clase media que podía muy bien sostenerlos. Algunos de los ricos de las ciudades adquirían prestigio viviendo como pacientes de clínicos famosos, pero a principios del siglo XIX el médico urbano afrontaba todavía una competencia mucho más seria procedente de los técnicos en medicina de antaño: la partera, el sacamuelas, el veterinario, el barbero y algunas veces la enfermera pública. No obstante la novedad de su papel y la resistencia a éste arriba y abajo, a mediados de siglo el médico rural europeo había pasado a ser un miembro de la clase media. Ganaba suficiente actuando como lacayo de algún hacendado, era el amigo de la familia de otros notables, algunas veces visitaba enfermos humildes y enviaba sus casos complicados a algún colega, clínico de la ciudad. Así como la muerte "oportuna" había tenido su origen en la naciente conciencia de clase del burgués, la muerte "clínica" se originó en la naciente conciencia profesional del nuevo médico, adiestrado científicamente. En lo sucesivo, una muerte oportuna con síntomas clínicos pasó a ser ideal de los médicos de la clase media,47 y pronto habría de incorporarse en los objetivos sociales de los sindicatos.
LA MUERTE NATURAL SINDICALIZADA
En nuestro siglo, la muerte de un valetudinario sometido a tratamiento por médicos adiestrados llegó a considerarse, por primera vez, como derecho civil. En los contratos de los sindicatos se introdujo la asistencia médica para los viejos. El privilegio capitalista de la extinción natural por agotamiento en un sillón de director cedió el paso a la exigencia proletaria de recibir servicios de salud durante la jubilación. La esperanza burguesa de continuar en calidad de viejo sucio en su puesto fue expulsada por el sueño de llevar una activa vida sexual amparado en la seguridad social en una aldea de jubilados. La atención a toda afección clínica durante toda la vida pronto se transformó en una exigencia perentoria de acceso a una muerte natural. La asistencia médica institucional durante toda la vida había llegado a ser un servicio que la sociedad debía prestar a todos sus miembros.
La "muerte natural" apareció entonces en los diccionarios. Una gran enciclopedia alemana publicada en 1909 la define por medio del contraste: "la muerte anormal se opone a la muerte natural porque es resultado de enfermedades, violencias o trastornos mecánicos y crónicos". Un prestigiado diccionario de conceptos filosóficos expresa que "la muerte natural llega sin enfermedad previa, sin causa específica definible". Fue este concepto macabro aunque alucinante de la muerte el que llegó a entrelazarse con el concepto del progreso social. Pretensiones, legalmente válidas, a la igualdad en la muerte clínica diseminaron las contradicciones del individualismo burgués entre la clase trabajadora. El derecho a una muerte natural fue formulado como demanda de igual consumo de servicios médicos, más que como liberación de los males del trabajo industrial o como nuevas libertades y poderes para la autoasistencia. Este concepto sindicalista de una "muerte clínica igual" es pues el inverso del ideal presupuesto en la Asamblea Nacional de París en 1792, es un ideal profundamente medicalizado.
En primer lugar, esta nueva imagen de la muerte apoya nuevos aspectos de control social. La sociedad ha adquirido la responsabilidad de prevenir la muerte de cada hombre: el tratamiento, eficaz o no, puede convertirse en un deber. La fatalidad sobrevenida sin tratamiento médico puede convertirse en un caso a cargo del médico forense. El encuentro con un médico llega a ser casi tan inexorable como el encuentro con la muerte. Conozco el caso de una mujer que intentó matarse, sin éxito. La llevaron al hospital en estado comatoso, con dos proyectiles alojados en la columna vertebral. Empleando medidas heroicas el cirujano logró mantenerla viva y considera ese caso una doble hazaña: la mujer vive y está totalmente paralizada, de manera que ya no hay que preocuparse porque jamás vuelva a intentar suicidarse.
Nuestra nueva imagen de la muerte también cuadra con el ethos industrial.48 Irrevocablemente, la buena muerte ha llegado a ser la del consumidor normal de asistencia médica. Así como a principios del siglo quedaron definidos todos los hombres como alumnos nacidos en estupidez original y necesitando ocho años de escuela antes de poder entrar a la vida productiva, actualmente son marcados desde que nacen como pacientes, que necesitan toda clase de tratamiento si quieren llevar la vida de la manera adecuada. Así como el consumo obligatorio de educación llegó a utilizarse como medio para discriminar en el trabajo, así el consumo médico ha llegado a ser un recurso para aliviar el trabajo malsano, las ciudades sucias y el transporte que destroza los nervios.49 ¡Qué necesidad hay de preocuparse por un ambiente menos asesino cuando los médicos están equipados industrialmente para actuar como salvavidas!
Por último, la "muerte bajo asistencia obligatoria" fomenta la reaparición de las ilusiones más primitivas acerca de las causas de la muerte. Como hemos visto, los pueblos primitivos no mueren de su propia muerte, no llevan lo finito en sus huesos y están todavía cerca de la inmortalidad subjetiva de la bestia. Entre ellos, la muerte requiere siempre una explicación sobrenatural, alguien a quien culpar: la maldición de un enemigo, el hechizo de un mago, la rotura del hilo en manos de las Parcas, o Dios que envía a su ángel de la muerte. En la danza con su imagen en el espejo, la muerte europea surgió como acontecimiento independiente de la voluntad de otro, como fuerza inexorable de la naturaleza que todos tenían que afrontar solos. La inminencia de la muerte era un recordatorio agudo y constante de la fragilidad y delicadeza de la vida. A fines de la Edad Media, el descubrimiento de la "muerte natural" pasó a ser uno de los motivos principales de la lírica y del teatro europeos. Pero la misma inminencia de la muerte, una vez percibida como amenaza extrínseca procedente de la naturaleza, llegó a ser uno de los desafíos más importantes para el naciente ingeniero. Si el ingeniero civil había aprendido a manejar la tierra, y el pedagogo-hecho-educador a manejar el conocimiento, ¿por qué el biólogo-médico no había de manejar la muerte?50 Cuando el médico urdió interponerse entre la humanidad y la muerte, esta última perdió la inmediación y la intimidad que había ganado 400 años antes. La muerte, que había perdido rostro y forma, había perdido su dignidad.
El cambio en la relación médico-muerte puede ilustrarse bien siguiendo el tratamiento iconográfico de este tema.51 En la época de la Danza de la Muerte, el médico es raro; en el único dibujo que he localizado en que la muerte trata al médico como colega, aquélla ha tomado a un viejo con una mano, mientras en la otra lleva un vaso con orina y parece pedir al médico que confirme su diagnóstico. En la época de la Danza de la Muerte, el hombre esqueleto hace del médico el principal blanco de sus burlas. En el periodo anterior, mientras la muerte todavía llevaba algo de carne, le pide al médico que examine en su propia imagen en el espejo lo que sabe acerca de las entrañas del hombre. Más tarde, como esqueleto descarnado, se burla del médico por su importancia, hace bromas por sus honorarios o los desprecia, ofrece medicamentos tan nocivos como los que despacha el médico y trata a éste como a un mortal más introduciéndolo en la danza. La muerte barroca parece inmiscuirse constantemente en las actividades del médico, burlándose de éste cuando vende sus mercancías en una feria, interrumpiendo sus consultas, transformando sus frascos de medicamentos en relojes de arena o bien ocupando el lugar del médico en una visita al lazareto. En el siglo XVIII aparece un nuevo motivo: se burla del médico por sus diagnósticos pesimistas y la muerte parece solazarse abandonando a los enfermos que el médico ha condenado, y arrastrando al médico a la tumba mientras deja el paciente con vida. Hasta el siglo XIX, la muerte siempre está en tratos con el médico o con el enfermo, habitualmente tomando la iniciativa. Los contendientes se hallan en extremos opuestos del lecho del enfermo. Sólo después de haberse desarrollado considerablemente la enfermedad clínica y la muerte clínica encontramos los primeros dibujos en que el médico toma la iniciativa y se interpone entre su paciente y la muerte. Tenemos que esperar hasta pasada la Primera Guerra Mundial para ver médicos luchando con el esqueleto, arrancando a una joven de su abrazo y arrebatando la guadaña de la mano de la muerte. Alrededor de 1930 un hombre sonriente, vestido de blanco, se precipita contra un esqueleto sollozante y lo aplasta como mosca con dos volúmenes del Lexicon of Therapy de Marle. En otros dibujos, el médico levanta una mano y proscribe a la muerte al mismo tiempo que sostiene los brazos de una joven a quien la muerte sujeta de los pies. Max Klinger representa al médico cortando las plumas de un gigante alado. Otros muestran al médico encerrando al esqueleto en prisión o incluso pateando su huesudo trasero. Ahora es el médico en lugar del paciente el que lucha con la muerte. Como en las culturas primitivas, de nuevo puede culparse a alguien cuando triunfa la muerte. Ese alguien no es más una persona con rostro de brujo, un ancestro o un dios sino el enemigo en la reforma de una fuerza social.52
Actualmente, cuando se incluye la defensa contra la muerte de la seguridad social, el culpable acecha en el seno de la sociedad. El culpable puede ser el enemigo de clase que priva al trabajador de suficiente asistencia médica, el doctor que se niega a hacer una visita nocturna, la empresa multinacional que eleva el precio de los medicamentos, el gobierno capitalista o revisionista que ha perdido el control sobre sus curanderos o el administrador que contribuye a adiestrar médicos en la Universidad de Delhi y luego los vacía en Londres. Se está modernizando la tradicional cacería de brujas a la muerte de un jefe de tribu. Por cada muerte prematura o clínicamente innecesaria, puede encontrarse alguien o alguna entidad que irresponsablemente demoró o impidió una intervención médica.
Gran parte del progreso de la legislación social durante la primera mitad del siglo XX habría sido imposible sin el empleo revolucionario de esa imagen de la muerte industrialmente cincelada. No pudo haber surgido el apoyo necesario para agitar en favor de esa legislación ni haberse despertado sentimientos de culpa suficientemente fuertes para lograr su promulgación. Pero la demanda de una alimentación médica igual tendiente a una clase igual de muerte ha servido también para consolidar la dependencia de nuestros contemporáneos respecto de un sistema industrial en expansión sin límites.
LA MUERTE BAJO ASISTENCIA INTENSIVA
No podemos comprender plenamente la estructura profundamente arraigada de nuestra organización social a menos que veamos en ella un exorcismo, de múltiples caras, de todas las formas de muerte maligna. Nuestras principales instituciones constituyen un programa de defensa gigantesco que hace la guerra en nombre de la "humanidad" contra entidades y clases relacionadas con la muerte.53 Es una guerra total. En esta lucha se han alistado no sólo la medicina, sino también la asistencia social, el socorro internacional y los programas de desarrollo. Se han unido a la cruzada las burocracias ideológicas de todos los colores. La revolución, la represión e incluso las guerras civiles e internacionales se justifican a fin de derrotar a los dictadores o capitalistas a quienes puede culparse de la creación desenfrenada y la tolerancia de la enfermedad y la muerte.54
Curiosamente la muerte se convirtió en el enemigo que habría que derrotar precisamente en el momento en que apareció en escena la megamuerte. No sólo es nueva imagen de la muerte "innecesaria", sino también nuestra imagen del fin del mundo.55 La muerte, el fin de mi mundo, y el Apocalipsis, el fin de el mundo, están íntimamente relacionados; nuestra actitud hacia ambos ha sido sin duda profundamente afectada por la situación atómica. El Apocalipsis ha dejado de ser simplemente una conjetura mitológica y se ha convertido en una contingencia real. En lugar de deberse a la voluntad de Dios o a la culpa del hombre, o a las leyes de la naturaleza, Armagedón se ha convertido en una consecuencia posible de la decisión directa del hombre. Tanto las bombas de cobalto como las de hidrógeno crean la ilusión de un control sobre la muerte. Los rituales sociales medicalizados representan un aspecto del control social por medio de la guerra autofrustrante contra la muerte.
Malinowski56 ha sostenido que entre los pueblos primitivos la muerte amenaza la cohesión y por tanto la supervivencia de todo el grupo. Desencadena una explosión de temor y expresiones irracionales de defensa. La solidaridad del grupo se salva haciendo del acontecimiento natural un ritual social. La muerte de un miembro se transforma de ese modo en ocasiones para una celebración excepcional.
El dominio de la industria ha desbaratado y a menudo disuelto la mayor parte de los lazos más tradicionales de solidaridad. Los rituales impersonales de la Medicina Industrializada crean una falsa unidad de la humanidad. Relacionan a todos sus miembros con un modelo idéntico de muerte "deseable" proponiendo la muerte en el hospital como meta del desarrollo económico. El mito del progreso de todos los pueblos hacia la misma clase de muerte disminuye la sensación de culpa de parte de los "poseedores" transformando las repugnantes muertes de los "desposeídos" en el resultado del actual subdesarrollo, que debiera remediarse mediante una mayor expansión de las instituciones médicas.
Por supuesto, la muerte medicalizada57 tiene una función diferente en las sociedades altamente industrializadas y en los países principales rurales. Dentro de una sociedad industrial, la intervención médica en la vida diaria no cambia la imagen predominante de la salud y la muerte, sino más bien la atiende. Difunde la imagen de la muerte que tiene la élite medicalizada a las masas y la reproduce para las generaciones futuras. Pero cuando se aplica la "prevención de la muerte" fuera de un contexto cultural en el que los consumidores se preparan religiosamente para las muertes en el hospital, la expansión de la medicina basada en el hospital constituye inevitablemente una forma de intervención imperialista. Se impone una imagen sociopolítica de la muerte; se priva a la gente de su visión tradicional de lo que constituye la salud y la muerte. Se disuelve la imagen de sí misma que da cohesión a su cultura y los individuos atomizados pueden ser incorporados en una masa internacional de consumidores de salud altamente "socializados". La expectativa de la muerte medicalizada pesca al rico con ilimitados pagos de seguros y tienta al pobre con una dorada trampa mortal. Las contradicciones del individualismo burgués se corroboran por la incapacidad de la gente para morir con alguna posibilidad de adoptar una actitud realista frente a la muerte.58 El aduanero que custodiaba la frontera de Alto Volta con Malí me explicó la importancia de la muerte en relación con la salud. Le pregunté cómo podía entenderse entre sí la gente que vive a lo largo del Níger, no obstante que casi cada aldea tiene una lengua diferente. Para él esto no tenía nada que ver con el idioma: "Si la gente corta el prepucio de sus hijos como lo hacemos nosotros y muere nuestra muerte, nos podemos entender bien."
En muchos pueblos de México he visto lo que ocurre cuando llega el Seguro Social. Durante una generación la gente continúa con sus creencias tradicionales; saben cómo afrontar la muerte, el morir y el duelo.59 La nueva enfermera y el médico, creyendo que saben más, les hablan acerca de todo un Panteón de malignas muertes clínicas, cada una de las cuales puede suprimirse por un precio. En lugar de modernizar las prácticas populares de autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios inducen a los campesinos a buscar interminablemente la buena muerte que se describe internacionalmente, búsqueda que los hará consumidores para siempre.
Como todos los demás principales rituales de la sociedad industrial, la medicina adopta en la práctica la forma de un juego. La función principal del médico pasa a ser la de un árbitro. Es el agente o representante del cuerpo social, que tiene el deber de asegurar que todos jueguen conforme a las reglas.60 Por supuesto, las reglas prohiben abandonar el juego y morir de cualquier manera que no haya sido especificada por el árbitro. La muerte ya no ocurre sino como profecía del hechicero que se realiza por sí misma.61
Mediante la medicalización de la muerte, la asistencia a la salud se ha convertido en una religión monolítica mundial62 cuyos dogmas se enseñan en escuelas obligatorias y cuyas normas éticas se aplican a una reestructuración burocrática del ambiente: la sexualidad pasó a ser un tema del programa y en obsequio de la higiene se prohibe que dos usen la misma cuchara. La lucha contra la muerte, que domina el estilo de vida de los ricos, se traduce por los organismos de desarrollo en una serie de reglas mediante las cuales se obligará a los pobres de la tierra a portarse bien.
Sólo una cultura desarrollada en sociedades altamente industrializadas pudo haber provocado la comercialización de la imagen de la muerte que acabo de describir. En su forma extrema, la "muerte natural" es actualmente ese punto en que el organismo humano rechaza todo nuevo insumo de tratamiento. La gente muere63 cuando el electroencefalograma indica que sus ondas cerebrales se han aplanado: no lanzan un último suspiro ni mueren porque se para su corazón. La muerte aprobada socialmente ocurre cuando el hombre se ha vuelto inútil no sólo como productor, sino también como consumidor. Es el punto en que un consumidor, adiestrado a alto costo, debe finalmente ser cancelado como pérdida total. La muerte ha llegado a ser la forma última de resistencia del consumidor.64
Tradicionalmente, la persona mejor protegida contra la muerte fue aquel a quien la sociedad había condenado a morir. La sociedad consideraba una amenaza que el hombre que estaba en capilla pudiera usar su corbata para colgarse. Era un desafío a la autoridad que el condenado se quitara la vida antes de la hora fijada. Actualmente, el hombre mejor protegido para que no pueda montar el escenario de su propia muerte es la persona enferma en estado crítico. La sociedad, actuando mediante el sistema médico, decide cuándo y después de qué indignidades y mutilaciones él morirá.65 La medicalización de la sociedad ha traído consigo el fin de la época de la muerte natural. El hombre occidental ha perdido el derecho de presidir su acto de morir. La salud, o sea el poder autónomo de afrontar la adversidad, ha sido expropiada hasta el último suspiro. La muerte técnica ha ganado su victoria sobre el acto de morir.66 La muerte mecánica ha vencido y destruido a todas las demás muertes.
6. CONTRAPRODUCTIVIDAD ESPECÍFICA
PARTE IV
LAS POLÍTICAS DE LA SALUD
6. CONTRAPRODUCTIVIDAD ESPECÍFICA
La yatrogénesis sólo podrá controlarse si se le entiende como sólo uno de los aspectos del imperio destructivo de la industria sobre la sociedad, como sólo una instancia de esa paradójica contraproductividad que actualmente aflora en todos los sectores industriales de importancia. Al igual que la aceleración consumidora de tiempo, la educación estupidizante, la defensa militar autodestructiva, la información desorientadora o los proyectos habitacionales desestabilizadores, la medicina patógena es el resultado de una sobreproducción industrial que paraliza la acción autónoma. Con el fin de enfocar esta contraproductividad específica de la industria contemporánea, hay que distinguir claramente la sobreproducción frustrante de otras dos categorías de cargas económicas con las que suele confundírsele, a saber: la utilidad marginal decreciente y la externalidad negativa. Sin esta distinción de la frustración específica que constituye la contraproductividad, de los precios crecientes y de los opresivos costos sociales, la evaluación social de cualquier empresa técnica, ya sea la medicina, el transporte, los medios de comunicación o la educación, seguirá limitada a ser una contaduría de costo-eficiencia sin aproximarse siquiera a una crítica radical de la eficacia instrumental de estos sectores diversos.
DISUTILIDADES MARGINALES
Los costos directos reflejan cargos por renta, pagos de mano de obra, materiales, y otras consideraciones. El costo de la producción de un kilómetro-pasajero incluye los pagos realizados para construir y operar el vehículo y el camino, así como la ganancia redituada a quienes han obtenido control sobre el trasporte: el interés cobrado por los capitalistas dueños de los instrumentos de producción, y los emolumentos reclamados por los burócratas que monopolizan el stock de conocimiento aplicado en el proceso. El precio es la suma de estas rentas diversas, sin importar si es pagado por el consumidor de su propio bolsillo o por una agencia social sostenida por los impuestos.
Externalidad negativa es el nombre de los costos sociales no incluidos en el precio monetario; es la designación común de las cargas, privaciones, molestias y perjuicios que impongo a los demás por cada kilómetro-pasajero que viajo. La mugre, el ruido y la fealdad que mi auto añade a la ciudad; los daños causados por los choques y la polución; la degradación del ambiente total a causa del oxígeno que quemo y los venenos que esparzo; el costo creciente del departamento de polícia; y también la discriminación contra los pobres relacionada con el tráfico: todas son externalidades negativas que se asocian a cada kilómetro-pasajero. Algunas pueden internalizarse con facilidad en el precio de compra, como por ejemplo los daños que causan los choques y que paga el seguro. Otras externalidades que no se muestran en el precio de mercado podrían ser internalizadas en la misma forma: el costo de tratar el cáncer, causado por los gases del escape, podría añadirse a cada litro de combustible, para gastarse en la detección y cirugía del cáncer o en su prevención a través de aparatos anticontaminantes y máscaras antigases. Pero la mayor parte de las externalidades no pueden cuantificarse ni internalizarse: si se aumenta el precio de la gasolina para reducir el agotamiento de las reservas petrolíferas y del oxígeno atmosférico, cada kilómetro-pasajero se hace más costoso y es más un privilegio; se disminuye el daño ambiental pero se aumenta la injusticia social. Más allá de un cierto nivel de intensidad en la producción industrial, las externalidades no pueden reducirse sino sólo desplazarse.
La contraproductividad es otra cosa que el costo individual o el costo social; es distinta de la utilidad decreciente obtenida de una unidad monetaria y de todas las formas de diservicio externo. Existe cada vez que el uso de una institución paradójicamente quita a la sociedad aquellas cosas cuya producción era el propósito planificado de la institución. Es una forma de frustración social inherente. El precio de un bien o de un servicio mide lo que el comprador está dispuesto a pagar por lo que obtenga; las externalidades indican lo que la sociedad tolerará para permitir este consumo; la contraproductividad registra el grado de la disonancia cognoscitiva prevalente que resulta de la transacción: es un indicador social del funcionamiento contraproducente inherente a un sector económico. La intensidad yatrogénica de nuestra empresa médica es sólo un ejemplo particularmente doloroso de cómo la sobreproducción frustrante aparece en igual medida en que aparece la aceleración consumidora de tiempo en el tráfico, la estática en las comunicaciones, el adiestramiento de incompetentes rotundos en la educación, el desarraigo como resultado del desarrollo habitacional, y la sobrealimentación destructiva. Esta contraproductividad específica constituye un efecto secundario no deseable de la producción industrial, que no puede ser externalizado del sector económico particular que lo produce. Fundamentalmente no se debe a los errores técnicos ni a la explotación de clase sino a la destrucción industrialmente generada de aquellas condiciones ambientales, sociales y psicológicas necesarias para el desarrollo de valores de uso no industriales o no profesionales. La contraproductividad es el resultado de una parálisis, industrialmente inducida, de la actividad práctica de autogobierno.
MERCANCÍAS CONTRA VALORES DE USO
La distorsión industrial de nuestra percepción compartida de la realidad nos ha vuelto ciegos al nivel contrapropositivo de nuestra empresa. Vivimos en una época en que la enseñanza está planificada, la residencia estandarizada, el tráfico motorizado y las comunicaciones programadas, y donde por primera vez, una gran parte de todos los víveres consumidos por la humanidad pasan por mercados interregionales. En una sociedad tan intensamente industrializada, la gente está condicionada para obtener las cosas más que para hacerlas; se le entrena para valorar lo que puede comprarse más que lo que ella misma puede crear. Quiere ser enseñada, transportada, tratada o guiada en lugar de aprender, moverse, curar y hallar su propio camino. Se asignan funciones personales a las instituciones impersonales. Curar deja de considerarse la tarea del enfermo. Se convierte, primero, en el deber de los reparadores de cuerpos individuales y después cambia de un servicio personal a ser el producto de una agencia anónima. En el proceso, la sociedad se reacomoda para bien del sistema de asistencia a la salud, y se hace cada vez más difícil cuidar la salud propia. Los bienes y los servicios enmugran los dominios de la libertad.
Las escuelas producen educación, los vehículos de motor producen locomoción, y la medicina produce asistencia médica. Estos productos de consumo general tienen todas las características de mercancías. Sus costos de producción pueden añadirse al producto nacional bruto (PNB) o sustraerse de éste, su escasez puede medirse en términos de valor marginal y su costo establecerse en equivalentes monetarios. Por su naturaleza misma estos artículos crean un mercado. Como la educación escolar y el transporte motorizado, la asistencia clínica es el resultado de una producción de mercancías a base del predominio del capital; los servicios producidos están planeados para otros, no con los otros ni para el productor.
Debido a la industrialización de nuestra visión del mundo, a menudo se pasa por alto que cada una de estas mercancías todavía compite con un valor de uso, no mercantilizable, que la gente produce libremente por su propia cuenta. La gente aprende viendo y haciendo, se mueve con sus pies, se cura, cuida su salud, y atiende la salud de los demás. Esta actividades poseen valores de uso que resisten a la mercantilización. La parte más valiosa del aprendizaje, del movimiento corporal y de la curación no aparecen en el PNB. La gente aprende su lengua materna, se desplaza, tiene sus hijos y los cría, recupera el uso de un hueso roto y prepara los alimentos locales, haciendo todas estas cosas con mayor o menor competencia y gozo. Todas estas actividades son valiosas aunque casi nunca se emprenden ni pueden emprenderse por dinero, pero pueden devaluarse si hay demasiado dinero cerca.
El logro de una meta social concreta no puede medirse en términos de producción industrial, ni en su entidad ni en la curva que representa su distribución y sus costos sociales. La eficacia de cada sector industrial se determina por la correlación entre la producción de mercancías por la sociedad y la producción autónoma de los valores de uso correspondientes. La eficacia de una sociedad para producir niveles altos de movilidad, vivienda o nutrición depende del engranamiento entre los artículos mercantiles y la acción espontánea inalienable.
Cuando la mayoría de las necesidades de la mayor parte de la gente se satisface en un modo de producción doméstico o comunitario, la brecha entre las expectativas y la satisfacción tiende a ser estrecha y estable. El aprendizaje, la locomoción o el cuidado a los enfermos son resultado de iniciativas altamente descentralizadas, de insumos autónomos y de productos totales autolimitantes. En las condiciones de una economía de subsistencia, las herramientas utilizadas en la producción determinan las necesidades que la aplicación de estas mismas herramientas puede cubrir. Por ejemplo, la gente sabe lo que puede esperar cuando se enferma. Alguien en la aldea o en el pueblo cercano conocerá todos los remedios que han servido en el pasado, y más allá yace el reino imprevisible del milagro. Hasta fines del siglo XIX, la mayoría de las familias, incluso en los países occidentales, proporcionaban casi toda la terapéutica que se conocía. Cada hombre por sí mismo realizaba casi todo el aprendizaje, la locomoción o la curación, y las herramientas necesarias se producían dentro de su familia o de la aldea.
La producción autónoma puede, claro está, suplementarse con productos industriales que habrán de diseñarse y, con frecuencia, de manufacturarse fuera del control comunitario directo. La actividad autónoma puede hacerse más eficaz y más descentralizada utilizando herramientas fabricadas industrialmente como bicicletas, impresoras, grabadoras o equipos de rayos X. Pero también puede ser obstaculizada, devaluada y bloqueada por un reordenamiento de la sociedad totalmente en favor de la industria. La sinergia entre los modos autónomo y heterónomo de producción adquiere entonces un sello negativo. El reordenamiento de la sociedad en favor de la producción planificada de mercancías tiene dos aspectos que resultan finalmente destructivos: la gente está entrenada para consumir y no para actuar, y al mismo tiempo se restringe su radio de acción. El instrumento enajena al trabajador de su haber. Quienes solían desplazarse en bicicleta se ven echados del camino por intolerables niveles de tráfico, y lo pacientes acostumbrados a hacerse cargo de sus propios males, descubren que los remedios de ayer sólo pueden obtenerse por prescripción y son en consecuencia difícilmente conseguibles. Las relaciones salario-trabajo y cliente se agrandan al mismo tiempo que se debilitan la producción autónoma y las relaciones desinteresadas.
El alcanzar objetivos sociales eficazmente depende del grado en que los dos modos fundamentales de producción se complementan o se obstaculizan uno al otro. Llegar a conocer verdaderamente un ambiente físico y social dado y controlarlo depende de la educación formal de la gente y de la oportunidad y motivación que tenga para aprender en una forma no programada. El tráfico eficaz depende de la habilidad de la gente para llegar de manera rápida y cómoda a donde tiene que ir. La asistencia eficaz al enfermo depende del grado en que el dolor y la disfunción se hacen tolerables y en que se estimula el restablecimiento. La satisfacción eficiente de estas necesidades debe distinguirse claramente de la eficacia con que se fabrican y se comercializan los productos industriales y del número de certificados, del kilómetro-pasajero, de las unidades habitacionales o de las operaciones médicas realizadas. Pasado cierto umbral, todos estos productos se necesitarán sólo como remedios; serán sustituidos por las actividades personales paralizadas por los anteriores productos industriales. Los criterios sociales que permiten evaluar la satisfacción eficaz de necesidades no coinciden con las medidas utilizadas para evaluar la producción y la comercialización de bienes industriales.
Al no tomar en cuenta las contribuciones realizadas por el molde autónomo a la eficacia total con la que puede lograrse cualquier meta social importante, estas medidas no pueden indicar si esta eficacia total está aumentando o decreciendo. El número de graduados, por ejemplo, puede relacionarse inversamente con la competencia general. Con mucho menos razón estas mediciones técnicas podrán indicar quiénes son los beneficiarios y quiénes los perdedores del crecimiento industrial, quiénes son los pocos que pueden conseguir más y hacer más, y quiénes caen en la mayoría cuyo acceso marginal a los productos industriales se complica con la pérdida de eficiencia autónoma. Sólo el juicio político puede determinar este balance.
MODERNIZACIÓN DE LA POBREZA
Los más dañados por la institucionalización contraproductiva no son los más pobres en términos monetarios. Las víctimas típicas de la despersonalización de valores son los que no tienen poder en un medio creado para los enriquecidos industrialmente. Entre los que no tienen poder puede haber gente relativamente acomodada dentro de su sociedad o gente residente en instituciones benévolas. La dependencia inhabilitante los reduce a la pobreza modernizada. Las políticas que pretenden remediar el nuevo sentido de privación no sólo serán fútiles sino que agravarán el daño. Al prometer más artículos de consumo en vez de proteger la autonomía, intensificarán la dependencia inhabilitante.
Los pobres de Bengala o de Perú sobreviven aun con empleos ocasionales y con alguna incursión esporádica en la economía de mercado: viven del arte atemporal de hacer. Todavía son capaces de estirar las provisiones, de alternar periodos de vacas gordas y flacas, de entretejer relaciones gratuitas por medio de las cuales truecan o intercambien bienes y servicios que no están hechos para el mercado ni son tomados en cuenta por éste. En el campo, en ausencia de la televisión, disfrutan viviendo en casas construidas sobre modelos tradicionales. Atraídos o empujados a la ciudad, se agazapan en los márgenes del sector del acero y el petróleo, donde edifican una economía provisional con los desperdicios que usan para construir las chozas. Su exposición al hambre extrema crece junto con su dependencia de los alimentos mercantiles.
A lo largo de toda su evolución, dadas las generaciones suficientes, el Homo sapiens ha mostrado una alta competencia para desarrollar una gran variedad de formas culturales, cada una destinada a mantener a la población total de una región dentro de los linderos de los recursos que podían compartirse o intercambiarse formalmente en ese medio limitado. La incapacitación mundial y homogénea de la aptitud comunitaria de las poblaciones locales, para enfrentarse al medio se desarrolló con el imperialismo y con sus variantes contemporáneas de desarrollo industrial y su tono compasivo.
La invasión de los países subdesarrollados por nuevos instrumentos de producción organizados con miras a la eficacia financiera más que a la eficiencia local, y al control profesional antes que lego, descalifica inevitablemente la tradición y el aprendizaje autónomo y crea la necesidad de una terapéutica proveniente de maestros, médicos y trabajadores sociales. A medida que el radio y la carretera moldean, de acuerdo a normas industriales, las vidas de aquellos adonde llegan, degradan la artesanía, la morada o el cuidado de la salud. La degradación ocurre más rápidamente que la inhabilitación para esas actividades. El masaje azteca alivia a muchos que ya no lo admiten porque lo creen anticuado. El lecho familiar dejó de ser respetable mucho antes de que sus ocupantes lo sintieran incómodo. Cuando los planes de desarrollo han resultado, su éxito a menudo se ha debido a la imprevista vitalidad del sector de adobes, botes y cartón. La habilidad continua para producir alimentos en tierra marginal y en traspatios citadinos ha salvado campañas de productividad desde Ucrania hasta Venezuela. La habilidad para asistir a los enfermos, los viejos y los locos sin ayuda de enfermeras ni guardianes ha protegido a la mayoría contra las crecientes disutilidades específicas que ha traído el enriquecimiento simbólico. La pobreza en el sector de subsistencia no aplasta la autonomía, ni siquiera cuando dicha subsistencia se ve disminuida por una considerable dependencia del mercado. La gente sigue motivada para meterse en la vía pública, para roer los monopolios profesionales, o para sacarle la vuelta a los burócratas.
Cuando la percepción de las necesidades personales es el resultado del diagnóstico profesional, la dependencia se convierte en una incapacidad dolorosa. Los ancianos en los Estados Unidos pueden nuevamente servir de paradigma. Se les ha entrenado para experimentar necesidades urgentes que ningún nivel de privilegio relativo puede satisfacer. Mientras más dinero de impuestos se gasta en auxiliar su fragilidad, más sutil es su conciencia de decadencia. Al mismo tiempo, su habilidad para cuidarse solos se ha marchitado, junto con la desaparición de los arreglos sociales que les permitían ejercer la autonomía. Los ancianos son un ejemplo de la especialización de la pobreza que puede provocar la sobreespecialización de servicios. Los viejos en los Estados Unidos son sólo un ejemplo extremo del sufrimiento promovido por la privación a alto costo. Habiendo aprendido a identificar la vejez con la enfermedad, han desarrollado necesidades económicas ilimitadas con el fin de pagar interminables tratamientos, por lo común ineficaces, a menudo degradantes y dolorosos, y que en la mayoría de los casos requieren la reclusión en un ambiente especial.
Cinco rostros de la pobreza industrialmente modernizada aparecen caricaturizados en los acomodados ghettos que sirven de retiro a los ricos: a medida que menos gente muere en la juventud aumenta la incidencia de la enfermedad crónica; más gente sufre lesiones clínicas por las medidas de salud; los servicios médicos crecen más lentamente que la difusión y la urgencia de la demanda; la gente encuentra cada vez menos recursos en su ambiente y en su cultura que pueden ayudarla a avenirse con su sufrimiento, y así está forzada a depender de los servicios médicos para atender una gama creciente de problemas triviales; la gente pierde la habilidad de vivir con la invalidez o el dolor y llega a depender del manejo de cada incomodidad por un personal de servicio especializado. El resultado acumulativo de la sobreexpansión en la industria de la asistencia a la salud ha desbaratado el poder personal para responder al reto y enfrentarse a cambios en su cuerpo o modificaciones en su ambiente.
El poder destructivo de la sobreexpansión médica no significa, desde luego, que el saneamiento, la inoculación y el control vectorial, la educación sanitaria bien distribuida, la arquitectura saludable y la maquinaria segura, la competencia general en los primeros auxilios, el acceso igualitario a la atención médica dental y primaria, así como servicios complejos juiciosamente seleccionados, no pudieran encajar en una cultura verdaderamente moderna que fomentara la autoasistencia y la autonomía. Mientras la intervención ingenieril en la relación entre individuos y ambiente se mantiene por debajo de cierta intensidad, relacionada con el campo de libertad individual de acción, tal intervención puede reforzar la competencia del organismo para enfrentar su circunstancia y crear su propio futuro. Pero más allá de cierto nivel, el manejo heterónomo de la vida inevitablemente restringirá las respuestas no triviales del organismo, para luego baldarlas y finalmente paralizarlas, y lo que se planeó como asistencia a la salud se convertirá en una forma específica de negación de la salud.1
LAS POLÍTICAS DE LA SALUD
6. CONTRAPRODUCTIVIDAD ESPECÍFICA
La yatrogénesis sólo podrá controlarse si se le entiende como sólo uno de los aspectos del imperio destructivo de la industria sobre la sociedad, como sólo una instancia de esa paradójica contraproductividad que actualmente aflora en todos los sectores industriales de importancia. Al igual que la aceleración consumidora de tiempo, la educación estupidizante, la defensa militar autodestructiva, la información desorientadora o los proyectos habitacionales desestabilizadores, la medicina patógena es el resultado de una sobreproducción industrial que paraliza la acción autónoma. Con el fin de enfocar esta contraproductividad específica de la industria contemporánea, hay que distinguir claramente la sobreproducción frustrante de otras dos categorías de cargas económicas con las que suele confundírsele, a saber: la utilidad marginal decreciente y la externalidad negativa. Sin esta distinción de la frustración específica que constituye la contraproductividad, de los precios crecientes y de los opresivos costos sociales, la evaluación social de cualquier empresa técnica, ya sea la medicina, el transporte, los medios de comunicación o la educación, seguirá limitada a ser una contaduría de costo-eficiencia sin aproximarse siquiera a una crítica radical de la eficacia instrumental de estos sectores diversos.
DISUTILIDADES MARGINALES
Los costos directos reflejan cargos por renta, pagos de mano de obra, materiales, y otras consideraciones. El costo de la producción de un kilómetro-pasajero incluye los pagos realizados para construir y operar el vehículo y el camino, así como la ganancia redituada a quienes han obtenido control sobre el trasporte: el interés cobrado por los capitalistas dueños de los instrumentos de producción, y los emolumentos reclamados por los burócratas que monopolizan el stock de conocimiento aplicado en el proceso. El precio es la suma de estas rentas diversas, sin importar si es pagado por el consumidor de su propio bolsillo o por una agencia social sostenida por los impuestos.
Externalidad negativa es el nombre de los costos sociales no incluidos en el precio monetario; es la designación común de las cargas, privaciones, molestias y perjuicios que impongo a los demás por cada kilómetro-pasajero que viajo. La mugre, el ruido y la fealdad que mi auto añade a la ciudad; los daños causados por los choques y la polución; la degradación del ambiente total a causa del oxígeno que quemo y los venenos que esparzo; el costo creciente del departamento de polícia; y también la discriminación contra los pobres relacionada con el tráfico: todas son externalidades negativas que se asocian a cada kilómetro-pasajero. Algunas pueden internalizarse con facilidad en el precio de compra, como por ejemplo los daños que causan los choques y que paga el seguro. Otras externalidades que no se muestran en el precio de mercado podrían ser internalizadas en la misma forma: el costo de tratar el cáncer, causado por los gases del escape, podría añadirse a cada litro de combustible, para gastarse en la detección y cirugía del cáncer o en su prevención a través de aparatos anticontaminantes y máscaras antigases. Pero la mayor parte de las externalidades no pueden cuantificarse ni internalizarse: si se aumenta el precio de la gasolina para reducir el agotamiento de las reservas petrolíferas y del oxígeno atmosférico, cada kilómetro-pasajero se hace más costoso y es más un privilegio; se disminuye el daño ambiental pero se aumenta la injusticia social. Más allá de un cierto nivel de intensidad en la producción industrial, las externalidades no pueden reducirse sino sólo desplazarse.
La contraproductividad es otra cosa que el costo individual o el costo social; es distinta de la utilidad decreciente obtenida de una unidad monetaria y de todas las formas de diservicio externo. Existe cada vez que el uso de una institución paradójicamente quita a la sociedad aquellas cosas cuya producción era el propósito planificado de la institución. Es una forma de frustración social inherente. El precio de un bien o de un servicio mide lo que el comprador está dispuesto a pagar por lo que obtenga; las externalidades indican lo que la sociedad tolerará para permitir este consumo; la contraproductividad registra el grado de la disonancia cognoscitiva prevalente que resulta de la transacción: es un indicador social del funcionamiento contraproducente inherente a un sector económico. La intensidad yatrogénica de nuestra empresa médica es sólo un ejemplo particularmente doloroso de cómo la sobreproducción frustrante aparece en igual medida en que aparece la aceleración consumidora de tiempo en el tráfico, la estática en las comunicaciones, el adiestramiento de incompetentes rotundos en la educación, el desarraigo como resultado del desarrollo habitacional, y la sobrealimentación destructiva. Esta contraproductividad específica constituye un efecto secundario no deseable de la producción industrial, que no puede ser externalizado del sector económico particular que lo produce. Fundamentalmente no se debe a los errores técnicos ni a la explotación de clase sino a la destrucción industrialmente generada de aquellas condiciones ambientales, sociales y psicológicas necesarias para el desarrollo de valores de uso no industriales o no profesionales. La contraproductividad es el resultado de una parálisis, industrialmente inducida, de la actividad práctica de autogobierno.
MERCANCÍAS CONTRA VALORES DE USO
La distorsión industrial de nuestra percepción compartida de la realidad nos ha vuelto ciegos al nivel contrapropositivo de nuestra empresa. Vivimos en una época en que la enseñanza está planificada, la residencia estandarizada, el tráfico motorizado y las comunicaciones programadas, y donde por primera vez, una gran parte de todos los víveres consumidos por la humanidad pasan por mercados interregionales. En una sociedad tan intensamente industrializada, la gente está condicionada para obtener las cosas más que para hacerlas; se le entrena para valorar lo que puede comprarse más que lo que ella misma puede crear. Quiere ser enseñada, transportada, tratada o guiada en lugar de aprender, moverse, curar y hallar su propio camino. Se asignan funciones personales a las instituciones impersonales. Curar deja de considerarse la tarea del enfermo. Se convierte, primero, en el deber de los reparadores de cuerpos individuales y después cambia de un servicio personal a ser el producto de una agencia anónima. En el proceso, la sociedad se reacomoda para bien del sistema de asistencia a la salud, y se hace cada vez más difícil cuidar la salud propia. Los bienes y los servicios enmugran los dominios de la libertad.
Las escuelas producen educación, los vehículos de motor producen locomoción, y la medicina produce asistencia médica. Estos productos de consumo general tienen todas las características de mercancías. Sus costos de producción pueden añadirse al producto nacional bruto (PNB) o sustraerse de éste, su escasez puede medirse en términos de valor marginal y su costo establecerse en equivalentes monetarios. Por su naturaleza misma estos artículos crean un mercado. Como la educación escolar y el transporte motorizado, la asistencia clínica es el resultado de una producción de mercancías a base del predominio del capital; los servicios producidos están planeados para otros, no con los otros ni para el productor.
Debido a la industrialización de nuestra visión del mundo, a menudo se pasa por alto que cada una de estas mercancías todavía compite con un valor de uso, no mercantilizable, que la gente produce libremente por su propia cuenta. La gente aprende viendo y haciendo, se mueve con sus pies, se cura, cuida su salud, y atiende la salud de los demás. Esta actividades poseen valores de uso que resisten a la mercantilización. La parte más valiosa del aprendizaje, del movimiento corporal y de la curación no aparecen en el PNB. La gente aprende su lengua materna, se desplaza, tiene sus hijos y los cría, recupera el uso de un hueso roto y prepara los alimentos locales, haciendo todas estas cosas con mayor o menor competencia y gozo. Todas estas actividades son valiosas aunque casi nunca se emprenden ni pueden emprenderse por dinero, pero pueden devaluarse si hay demasiado dinero cerca.
El logro de una meta social concreta no puede medirse en términos de producción industrial, ni en su entidad ni en la curva que representa su distribución y sus costos sociales. La eficacia de cada sector industrial se determina por la correlación entre la producción de mercancías por la sociedad y la producción autónoma de los valores de uso correspondientes. La eficacia de una sociedad para producir niveles altos de movilidad, vivienda o nutrición depende del engranamiento entre los artículos mercantiles y la acción espontánea inalienable.
Cuando la mayoría de las necesidades de la mayor parte de la gente se satisface en un modo de producción doméstico o comunitario, la brecha entre las expectativas y la satisfacción tiende a ser estrecha y estable. El aprendizaje, la locomoción o el cuidado a los enfermos son resultado de iniciativas altamente descentralizadas, de insumos autónomos y de productos totales autolimitantes. En las condiciones de una economía de subsistencia, las herramientas utilizadas en la producción determinan las necesidades que la aplicación de estas mismas herramientas puede cubrir. Por ejemplo, la gente sabe lo que puede esperar cuando se enferma. Alguien en la aldea o en el pueblo cercano conocerá todos los remedios que han servido en el pasado, y más allá yace el reino imprevisible del milagro. Hasta fines del siglo XIX, la mayoría de las familias, incluso en los países occidentales, proporcionaban casi toda la terapéutica que se conocía. Cada hombre por sí mismo realizaba casi todo el aprendizaje, la locomoción o la curación, y las herramientas necesarias se producían dentro de su familia o de la aldea.
La producción autónoma puede, claro está, suplementarse con productos industriales que habrán de diseñarse y, con frecuencia, de manufacturarse fuera del control comunitario directo. La actividad autónoma puede hacerse más eficaz y más descentralizada utilizando herramientas fabricadas industrialmente como bicicletas, impresoras, grabadoras o equipos de rayos X. Pero también puede ser obstaculizada, devaluada y bloqueada por un reordenamiento de la sociedad totalmente en favor de la industria. La sinergia entre los modos autónomo y heterónomo de producción adquiere entonces un sello negativo. El reordenamiento de la sociedad en favor de la producción planificada de mercancías tiene dos aspectos que resultan finalmente destructivos: la gente está entrenada para consumir y no para actuar, y al mismo tiempo se restringe su radio de acción. El instrumento enajena al trabajador de su haber. Quienes solían desplazarse en bicicleta se ven echados del camino por intolerables niveles de tráfico, y lo pacientes acostumbrados a hacerse cargo de sus propios males, descubren que los remedios de ayer sólo pueden obtenerse por prescripción y son en consecuencia difícilmente conseguibles. Las relaciones salario-trabajo y cliente se agrandan al mismo tiempo que se debilitan la producción autónoma y las relaciones desinteresadas.
El alcanzar objetivos sociales eficazmente depende del grado en que los dos modos fundamentales de producción se complementan o se obstaculizan uno al otro. Llegar a conocer verdaderamente un ambiente físico y social dado y controlarlo depende de la educación formal de la gente y de la oportunidad y motivación que tenga para aprender en una forma no programada. El tráfico eficaz depende de la habilidad de la gente para llegar de manera rápida y cómoda a donde tiene que ir. La asistencia eficaz al enfermo depende del grado en que el dolor y la disfunción se hacen tolerables y en que se estimula el restablecimiento. La satisfacción eficiente de estas necesidades debe distinguirse claramente de la eficacia con que se fabrican y se comercializan los productos industriales y del número de certificados, del kilómetro-pasajero, de las unidades habitacionales o de las operaciones médicas realizadas. Pasado cierto umbral, todos estos productos se necesitarán sólo como remedios; serán sustituidos por las actividades personales paralizadas por los anteriores productos industriales. Los criterios sociales que permiten evaluar la satisfacción eficaz de necesidades no coinciden con las medidas utilizadas para evaluar la producción y la comercialización de bienes industriales.
Al no tomar en cuenta las contribuciones realizadas por el molde autónomo a la eficacia total con la que puede lograrse cualquier meta social importante, estas medidas no pueden indicar si esta eficacia total está aumentando o decreciendo. El número de graduados, por ejemplo, puede relacionarse inversamente con la competencia general. Con mucho menos razón estas mediciones técnicas podrán indicar quiénes son los beneficiarios y quiénes los perdedores del crecimiento industrial, quiénes son los pocos que pueden conseguir más y hacer más, y quiénes caen en la mayoría cuyo acceso marginal a los productos industriales se complica con la pérdida de eficiencia autónoma. Sólo el juicio político puede determinar este balance.
MODERNIZACIÓN DE LA POBREZA
Los más dañados por la institucionalización contraproductiva no son los más pobres en términos monetarios. Las víctimas típicas de la despersonalización de valores son los que no tienen poder en un medio creado para los enriquecidos industrialmente. Entre los que no tienen poder puede haber gente relativamente acomodada dentro de su sociedad o gente residente en instituciones benévolas. La dependencia inhabilitante los reduce a la pobreza modernizada. Las políticas que pretenden remediar el nuevo sentido de privación no sólo serán fútiles sino que agravarán el daño. Al prometer más artículos de consumo en vez de proteger la autonomía, intensificarán la dependencia inhabilitante.
Los pobres de Bengala o de Perú sobreviven aun con empleos ocasionales y con alguna incursión esporádica en la economía de mercado: viven del arte atemporal de hacer. Todavía son capaces de estirar las provisiones, de alternar periodos de vacas gordas y flacas, de entretejer relaciones gratuitas por medio de las cuales truecan o intercambien bienes y servicios que no están hechos para el mercado ni son tomados en cuenta por éste. En el campo, en ausencia de la televisión, disfrutan viviendo en casas construidas sobre modelos tradicionales. Atraídos o empujados a la ciudad, se agazapan en los márgenes del sector del acero y el petróleo, donde edifican una economía provisional con los desperdicios que usan para construir las chozas. Su exposición al hambre extrema crece junto con su dependencia de los alimentos mercantiles.
A lo largo de toda su evolución, dadas las generaciones suficientes, el Homo sapiens ha mostrado una alta competencia para desarrollar una gran variedad de formas culturales, cada una destinada a mantener a la población total de una región dentro de los linderos de los recursos que podían compartirse o intercambiarse formalmente en ese medio limitado. La incapacitación mundial y homogénea de la aptitud comunitaria de las poblaciones locales, para enfrentarse al medio se desarrolló con el imperialismo y con sus variantes contemporáneas de desarrollo industrial y su tono compasivo.
La invasión de los países subdesarrollados por nuevos instrumentos de producción organizados con miras a la eficacia financiera más que a la eficiencia local, y al control profesional antes que lego, descalifica inevitablemente la tradición y el aprendizaje autónomo y crea la necesidad de una terapéutica proveniente de maestros, médicos y trabajadores sociales. A medida que el radio y la carretera moldean, de acuerdo a normas industriales, las vidas de aquellos adonde llegan, degradan la artesanía, la morada o el cuidado de la salud. La degradación ocurre más rápidamente que la inhabilitación para esas actividades. El masaje azteca alivia a muchos que ya no lo admiten porque lo creen anticuado. El lecho familiar dejó de ser respetable mucho antes de que sus ocupantes lo sintieran incómodo. Cuando los planes de desarrollo han resultado, su éxito a menudo se ha debido a la imprevista vitalidad del sector de adobes, botes y cartón. La habilidad continua para producir alimentos en tierra marginal y en traspatios citadinos ha salvado campañas de productividad desde Ucrania hasta Venezuela. La habilidad para asistir a los enfermos, los viejos y los locos sin ayuda de enfermeras ni guardianes ha protegido a la mayoría contra las crecientes disutilidades específicas que ha traído el enriquecimiento simbólico. La pobreza en el sector de subsistencia no aplasta la autonomía, ni siquiera cuando dicha subsistencia se ve disminuida por una considerable dependencia del mercado. La gente sigue motivada para meterse en la vía pública, para roer los monopolios profesionales, o para sacarle la vuelta a los burócratas.
Cuando la percepción de las necesidades personales es el resultado del diagnóstico profesional, la dependencia se convierte en una incapacidad dolorosa. Los ancianos en los Estados Unidos pueden nuevamente servir de paradigma. Se les ha entrenado para experimentar necesidades urgentes que ningún nivel de privilegio relativo puede satisfacer. Mientras más dinero de impuestos se gasta en auxiliar su fragilidad, más sutil es su conciencia de decadencia. Al mismo tiempo, su habilidad para cuidarse solos se ha marchitado, junto con la desaparición de los arreglos sociales que les permitían ejercer la autonomía. Los ancianos son un ejemplo de la especialización de la pobreza que puede provocar la sobreespecialización de servicios. Los viejos en los Estados Unidos son sólo un ejemplo extremo del sufrimiento promovido por la privación a alto costo. Habiendo aprendido a identificar la vejez con la enfermedad, han desarrollado necesidades económicas ilimitadas con el fin de pagar interminables tratamientos, por lo común ineficaces, a menudo degradantes y dolorosos, y que en la mayoría de los casos requieren la reclusión en un ambiente especial.
Cinco rostros de la pobreza industrialmente modernizada aparecen caricaturizados en los acomodados ghettos que sirven de retiro a los ricos: a medida que menos gente muere en la juventud aumenta la incidencia de la enfermedad crónica; más gente sufre lesiones clínicas por las medidas de salud; los servicios médicos crecen más lentamente que la difusión y la urgencia de la demanda; la gente encuentra cada vez menos recursos en su ambiente y en su cultura que pueden ayudarla a avenirse con su sufrimiento, y así está forzada a depender de los servicios médicos para atender una gama creciente de problemas triviales; la gente pierde la habilidad de vivir con la invalidez o el dolor y llega a depender del manejo de cada incomodidad por un personal de servicio especializado. El resultado acumulativo de la sobreexpansión en la industria de la asistencia a la salud ha desbaratado el poder personal para responder al reto y enfrentarse a cambios en su cuerpo o modificaciones en su ambiente.
El poder destructivo de la sobreexpansión médica no significa, desde luego, que el saneamiento, la inoculación y el control vectorial, la educación sanitaria bien distribuida, la arquitectura saludable y la maquinaria segura, la competencia general en los primeros auxilios, el acceso igualitario a la atención médica dental y primaria, así como servicios complejos juiciosamente seleccionados, no pudieran encajar en una cultura verdaderamente moderna que fomentara la autoasistencia y la autonomía. Mientras la intervención ingenieril en la relación entre individuos y ambiente se mantiene por debajo de cierta intensidad, relacionada con el campo de libertad individual de acción, tal intervención puede reforzar la competencia del organismo para enfrentar su circunstancia y crear su propio futuro. Pero más allá de cierto nivel, el manejo heterónomo de la vida inevitablemente restringirá las respuestas no triviales del organismo, para luego baldarlas y finalmente paralizarlas, y lo que se planeó como asistencia a la salud se convertirá en una forma específica de negación de la salud.1
7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS
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7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS
Quince años atrás habría sido imposible conseguir que se escuchara la denuncia de que la medicina en sí misma podría ser un peligro para la salud. En los primeros años de los sesenta, el Servicio Nacional de Salud británico disfrutaba todavía de una reputación mundial, sobre todo entre los reformadores norteamericanos.1 El servicio, creado por Albert Beveridge, se basaba en la suposición de que en toda población existe una cantidad estrictamente limitada de morbilidad, que, si se trataba en condiciones de equidad, eventualmente acabaría por declinar.2 Así, Beveridge calculó que el costo anual del Servicio de Salud bajaría al reducir la terapéutica el índice de enfermedad.3 Los planificadores de salud y los economistas de la beneficencia nunca esperaron que la redefinición de los servicios de la salud ampliara el campo de la asistencia médica y que sólo las restricciones presupuestales le impedirían ensancharse indefinidamente. No se predijo que pronto, en una muestra regional, sólo sesenta y siete entre mil personas fueran declaradas completamente aptas y que el 50% fuese enviado con un médico, mientras que según otro estudio, una de cada seis personas se definió como sufriendo de una a nueve enfermedades graves.4 Tampoco previeron los planificadores que el umbral de tolerancia para la realidad cotidiana declinaría a la misma velocidad que se socavaba la competencia para la autoasistencia, ni que la cuarta parte de las visitas al médico del servicio gratuito se harían por catarro común intratable. Entre 1943 y 1951, el 75% de las personas interrogadas declararon haber sufrido alguna enfermedad durante el mes anterior.5 En 1972, el 95% de los sujetos de un estudio consideraron haberse sentido mal durante los catorce días anteriores al interrogatorio, y en otro estudio6 en el que el 5% se consideró libre de síntomas, el 9% afirmó haber sufrido de más de seis síntomas diferentes en las dos semanas recién transcurridas. Lo que menos hicieron los planificadores de la salud fue proveer para las nuevas enfermedades que se volverían endémicas a través del mismo proceso que daba a la medicina una eficacia al menos parcial.7 No anticiparon la necesidad de hospitales especiales dedicados al alivio del dolor terminal, comúnmente sufrido por las víctimas de cáncer sujetas a cirugía insensata o ineficaz,8 ni la necesidad de otras camas de hospital para aquellos afectados por males inducidos por la medicina.9
La década del sesenta fue también testigo del auge y la caída de un consorcio multinacional para exportar optimismo al Tercer Mundo que cobró forma en el Cuerpo de Paz, la Alianza para el Progreso, la ayuda israelí al África Central y los últimos fuegos del celo médico-misionero. La creencia occidental en que sus medicinas podían curar los males de los trópicos no industrializados se hallaba entonces en su apogeo. La cooperación internacional acababa de ganar importantes batallas contra los mosquitos, microbios y parásitos, victorias pírricas en última instancia, las cuales se anunciaron como el principio de una solución definitiva a la enfermedad tropical.10 Aún no se sospechaba el papel que el desarrollo económico y tecnológico jugaría en la propagación y la agravación de la encefalitis letárgica, la bilharziasis e incluso el paludismo.11 Quienes veían hambre mundial y nueva pestilencia en el horizonte eran tratados como profetas del desastre12 o románticos;13 la Revolución Verde se consideraba todavía la fase inicial de un mundo más sano y más equitativo.14 Habría parecido increíble que antes de diez años la malnutrición en dos formas se convertiría ciertamente en la amenaza más importante del hombre moderno.15 No se previó la nueva desnutrición alta en calorías de las poblaciones pobres,16 ni el hecho de que la sobrealimentación se identificaría como la causa principal de las enfermedades epidémicas de los ricos.17 En los Estados Unidos las nuevas fronteras no se habían visto aún obstruidas por esquemas burocráticos en competencia.18 Las esperanzas de una salud mejor se enfocaban todavía en la igualdad de acceso a las agencias que eliminarían enfermedades específicas. La yatrogénesis era todavía un tema para los paranoicos.
Pero en 1975 mucho es lo que ha cambiado.19 Hace una generación, los niños del kindergarten pintaban al médico como una figura paterna de bata blanca.20 Hoy en día, sin embargo, lo pintan con igual frecuencia como un hombre de Marte o un Frankenstein.21 La prensa amarilla se alimenta de diagramas médicos y de declaraciones fiscales de los doctores, y una nueva forma de cautela de los pacientes ha hecho que las compañías médicas y farmacéuticas tripliquen sus gastos en relaciones públicas.22 Ralph Nader ha conseguido que los consumidores de mercancías de salud se fijen en el costo y en la calidad. El movimiento ecológico ha creado conciencia de que la salud depende del ambiente -de la alimentación, las condiciones de trabajo y la vivienda- y los norteamericanos han llegado a aceptar la idea de que están amenazados por pesticidas,23 aditivos,24 micotoxinas25 y otros riesgos para la salud debidos a la degradación ambiental. La liberación femenina ha subrayado el papel clave que el control sobre el propio cuerpo juega en el cuidado de la salud.26 Unas cuantas comunidades de las barriadas han asumido responsabilidad por la asistencia médica básica y han intentado deshabituar a sus miembros de la dependencia con respecto a los extraños. La naturaleza específica de clase de la percepción corporal,27 del lenguaje,28 de los conceptos,29 del acceso a los servicios de salud,30 de la mortalidad infantil31 y de la morbidez actual, específicamente crónica,32 se ha documentado con amplitud, y el origen33 y los prejuicios34 específicos de las clase médica empiezan también a comprenderse. Mientras tanto, la Organización Mundial de la Salud avanza hacia una conclusión que habría escandalizado a la mayoría de sus fundadores: en una publicación reciente aboga por la desprofesionalización de la asistencia básica como el paso aislado más importante para elevar los niveles nacionales de salud.35
Los mismos médicos empiezan a mirar críticamente lo que hacen los médicos.36 Cuando se pidió a médicos de Nueva Inglaterra que evaluaran el tratamiento que sus pacientes habían recibido de otros médicos, la mayoría se declararon insatisfechos. Según el método utilizado de evaluación entre pares, la proporción de pacientes que, se creía, habían recibido asistencia adecuada, variaba entre el 1.4 y el 63%.37 Cada vez es más frecuente que los médicos digan a sus pacientes que han sido lesionados por medicación previa y que el tratamiento ahora prescrito se hace necesario por los efectos de tal medicación anterior, que en algunos casos se administró con el fin de salvar la vida, pero mucho más a menudo para reducir de peso, tratar la hipertensión benigna, la influenza o una picadura de mosquito, o sólo para dar a la entrevista con el médico una conclusión mutuamente satisfactoria.38 En 1973 un alto funcionario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los E.U. pudo decir al retirarse que el 80% de todos los fondos encauzados por su oficina no proporcionaban ningún beneficio comprobable para la salud y que gran parte del resto se gastaba para corregir daños yatrogénicos. Su sucesor tendrá que enfrentar estos datos si quiere conservar la confianza pública.39
Los pacientes empiezan a escuchar, y un número creciente de movimientos y organizaciones comienzan a exigir reformas. Los ataques se fundamentan en cinco categorías principales de crítica y se encaminan hacia cinco categorías de reforma: 1) La producción de remedios y servicios ha acabado por servir sus propios intereses. Por ello, grupos políticos de consumidores y el control por los consumidores sobre los administradores de los hospitales deberían obligar a los médicos a mejorar su servicio. 2) La distribución de remedios y el acceso a servicios son desiguales y arbitrarios; dependen del dinero y de la categoría del paciente, o bien de prejuicios sociales y médicos que favorecen, por ejemplo, la atención a las enfermedades del corazón por encima de la atención a la malnutrición. La nacionalización de la producción de salud debería controlar la mano oculta del clínico. 3) La organización del gremio médico perpetúa la ineficacia y los privilegios, mientras la otorgación de licencias profesionales de especialistas fomenta una visión cada vez más estrecha y especializada de la enfermedad. Una combinación de la captación (el pago de una cantidad fija por paciente por año) con la otorgación institucional de licencias debería combinar el control sobre los médicos con el interés de los pacientes. 4) El dominio de un solo tipo de medicina priva a la sociedad de los beneficios que sectas competidoras podrían ofrecer. Un mayor apoyo público a las ondas alfa, los grupos de encuentro y la quiropráctica debería compensar y complementar el escalpelo y el veneno. 5) Actualmente, la principal dedicación de recursos médicos va al individuo en la enfermedad o la salud. Una mayor cantidad y ambientes debería estirar el dinero dedicado a la salud.
Las políticas remediales propuestas podrían controlar en cierta medida los costos sociales creados por la sobremedicalización. Al unirse, los consumidores tiene en verdad el poder de obtener más por su dinero; las burocracias de la beneficencia tienen el poder de reducir las desigualdades; los cambios en el otorgamiento de licencias y en los modos de financiamiento pueden proteger a la población no sólo contra charlatanes no profesionales sino también, en algunos casos, contra el abuso profesional; el dinero transferido de la producción de repuestos humanos a la reducción de los riesgos industriales compra realmente más "salud" por peso. Pero todas estas políticas, si no se califican cuidadosamente, tenderán a reducir las externalidades creadas por la medicina al costo de un aumento ulterior en el paradójico contraproducto de la medicina, su efecto negativo sobre la salud. Todas tienden a estimular una medicalización ulterior. Todas colocan consistentemente el mejoramiento de los servicios médicos por encima de esos factores que mejorarían e igualarían las oportunidades, la competencia y la confianza para la autoasistencia; niegan la libertad civil de vivir y de curar, y la sustituyen por promesas de derechos sociales más conspicuos a la asistencia profesional.
En las cinco secciones siguientes me ocuparé de algunas de estas posibles contramedidas y examinaré sus méritos relativos.
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LA "PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR", PARA ADICTOS
Cuando la gente se da cuenta de su dependencia de la industria médica, tiende a quedarse atrapada en la creencia de que su adicción es ya irremediable. Teme una vida de enfermedad sin médico igual que se sentiría inmovilizada sin un automóvil o un autobús. En ese estado mental habla de la necesidad de la protección al consumidor y busca consuelo en los políticos que frenarán la arbitrariedad de los productos médicos.40 La necesidad de tal autoprotección es obvia, los peligros implícitos son oscuros. La triste verdad para los abogados del consumidor es que ni el control de los costos ni el de calidad garantizan que la actividad de los médicos según las normas actuales, beneficiará a la salud.
Los consumidores que se unen para obligar a la General Motors a producir un automóvil aceptable, han empezado a sentirse competentes para echar una mirada al motor y desarrollar criterios para calcular el costo de un sistema de escape más limpio. Cuando se unen para conseguir mejor asistencia médica, siguen creyendo -erróneamente- que no son competentes para decidir lo que debería hacerse para sus entrañas y sus riñones y se confían ciegamente al médico para casi cualquier reparación. La comparación de prácticas en diversas culturas no proporciona ninguna guía. Las recetas para vitaminas son siete veces más comunes en Inglaterra que en Suecia, la medicación con globulina gamma es ocho veces más común en Suecia que en Inglaterra.
Los médicos norteamericanos operan, por término medio, dos veces más a menudo que los ingleses; los cirujanos franceses amputan casi hasta el cuello. La estancia promedio en el hospital varía no con el padecimiento sino con el médico: para las úlceras pépticas, de seis a veintiséis días; para el infarto al miocardio, de diez a treinta días. La duración media de la hospitalización en Francia es dos veces mayor que en los Estados Unidos. En Alemania se realizan tres veces más apendectomías, y se diagnostican tres veces más muertes por apendicitis, que en ninguna otra parte.41
Titmuss42 ha resumido la dificultad de contabilizar los costos-beneficios en medicina, especialmente en una época en que la asistencia médica está perdiendo las características que solía poseer cuando consistía casi totalmente en la relación personal médico-paciente. La asistencia médica es incierta e impredecible; muchos consumidores no la desean, ignoran que la necesitan y no pueden saber por anticipado cuánto les costará. No pueden aprender por experiencia. Deben confiar en el proveedor que habrá de decirles si han sido bien atendidos, y no pueden devolver el servicio al vendedor ni lograr que lo reparen. Los servicios médicos no se anuncian como otras mercancías y el productor desanima las comparaciones. Una vez hecha la compra, el consumidor no puede cambiar de parecer a la mitad del tratamiento. Al definir lo que constituye la enfermedad el productor médico tiene poder para seleccionar a sus consumidores y dar salida a algunos productos que se impondrán al consumidor, si es necesario, con intervención de la policía: los productores pueden incluso vender reclusión forzada para los incapacitados y asilos para los retardados mentales. Los juicios por mal ejercicio han mitigado el sentido de importancia del lego en varios de estos puntos,43 pero básicamente han reforzado la decisión del paciente de insistir en el tratamiento que la opinión médica informada considera adecuado. El asunto se complica más aún por el hecho de que no existe un consumidor "normal" de servicios médicos. Nadie sabe a cuánta asistencia será acreedor en dinero o en dolor. Además, nadie sabe si la forma más ventajosa de asistencia médica se obtiene mejor de productores médicos, de un agente de viajes, o renunciando a trabajar en el turno de noche. La familia que prescinde de un automóvil para mudarse a un departamento en Manhattan, puede prever la forma en que la sustitución de la gasolina por la renta afectará su tiempo disponible; pero la persona que, al serle diagnosticado un cáncer, elige una operación antes que una parranda en las Bahamas, ignora qué efecto tendrá su elección sobre el tiempo de gracia que le queda. La economía de la salud es una disciplina curiosa, una reminiscencia de la teología de indulgencias que floreció antes de Lutero. Puede calcularse lo que colectan los frailes, ver los templos que construyen, tomar parte en las liturgias en que se regodean, pero sólo es posible imaginar qué efectos ejerce el tráfico en amnistías para el purgatorio sobre el alma después de la muerte. Los modelos ideados para explicar la aquiescencia de los contribuyentes a pagar facturas médicas cada vez más altas constituyen análogas conjeturas escolásticas acerca de la nueva iglesia de la medicina que va extendiéndose por todo el mundo. Para dar un ejemplo: es posible considerar la salud como un capital acumulado empleado para producir un rendimiento llamado "tiempo de salud".44 Los individuos heredan una provisión inicial que puede aumentar invirtiendo en capitalización de salud mediante la adquisición de asistencia médica o por medio de la buena alimentación y la buena vivienda. El "tiempo de salud" es un artículo que tiene demanda por dos razones. Como mercancía de consumo, entra directamente en la función utilitaria del individuo; además la gente habitualmente prefiere estar sana y no enferma. También ingresa en el mercado como mercancía de inversión. En esta función, el "tiempo de salud" determina la cantidad de tiempo que puede gastar un individuo en el trabajo y en el juego, en ganar dinero y en divertirse. El "tiempo de salud" del individuo puede verse así como un indicador decisivo de su valor como productor para la sociedad.45
La orientación sobre las políticas y las teorías referentes al valor monetario de la producción de "salud" dividen a los adherentes de las facciones académicos en pugna igual que el realismo y el nominalismo dividían en el medioevo a los doctores en divinidad.46 Pero en lo que concierne al consumidor, se limitan a decir con rodeos lo que todo albañil mexicano sabe: sólo en los días en que está lo bastante sano para trabajar puede llevar frijoles y tortillas a sus hijos y tomar un tequila con los amigos.47 La creencia en una relación causal entre la cuenta del médico y la salud -que de otro modo se llamaría superstición modernizada- es una suposición técnica básica para el economista médico.48
Se han usado diferentes sistemas para legitimar el valor económico de las actividades específicas a las que se dedican los médicos. Los países socialistas se hacen cargo del financiamiento de toda la asistencia y dejan que la profesión médica defina lo que se necesita, cómo debe hacerse, quién debe hacerlo, cuánto debe costar y también quién lo ha de recibir. Con más descaro que en ninguna otra parte, los cálculos de insumo producto referentes a tales inversiones de capital humano parecen determinar las asignaciones rusas.49 Otros países intervienen con leyes e incentivos en la organización de sus mercados de asistencia médica. Sólo los Estados Unidos iniciaron un programa legislativo nacional dentro del cual comités de productores determinan qué productos ofrecidos en el "mercado libre" merecerán la aprobación estatal como "buena asistencia". A fines de 1973 el presidente Nixon firmó el Decreto 92-603 por el que se establecieron controles obligatorios de costos y calidad (mediante organizaciones de revisión de normas profesionales) para Medicaid y Medicare, sectores de la industria médica sostenidos a base de impuestos, que desde 1970 sólo han sido superados en magnitud por el complejo bélico-industrial. Rigurosas sanciones financieras amenazan a los médicos que rehúsan mostrar sus archivos a los inspectores gubernamentales en busca de pruebas acerca de fraudes, tratamientos deficientes o utilización excesiva de los hospitales. La ley exige que la profesión médica establezca normas para el diagnóstico y el tratamiento de una larga lista de lesiones, enfermedades y estados de salud, e instaura así el programa más costoso del mundo para la medicalización de la producción de salud mediante la protección legislada del consumidor.50 La nueva ley garantiza las normas que la industria impone a la mercancía. No pregunta si su distribución influye positiva o negativamente en la salud del pueblo.
Invariablemente han fracasado los intentos por ejercer un control político racional sobre la producción de la asistencia médica. La razón se halla en la naturaleza del producto actualmente llamado "medicina": un paquete constituido por sustancias químicas, aparatos, edificios y especialistas, y despachado como medicina al cliente. El proveedor más que sus clientes o su jefe político determina el tamaño del paquete. El paciente queda reducido a un objeto en reparación; deja de ser un sujeto al que se le ayuda a curar. Si se le permite participar en el proceso de reparación, actúa como el último aprendiz de una jerarquía de reparadores.51 A menudo ni siquiera se le confía la ingestión de una pastilla sin la supervisión de una enfermera.
El argumento de que la asistencia médica institucional, curativa o preventiva, después de cierto punto deja de guardar correlación con cualquier "ganancia" ulterior en salud puede ser mal empleado para transformar a clientes adictos a médicos en clientes de alguna otra hegemonía de servicios: casas de cuna, trabajadores sociales, consejeros vocacionales, escuelas.52 Lo que comenzó como defensa de los consumidores contra el servicio médico inadecuado proporcionará a la profesión médica, en primer lugar, la garantía de una demanda sostenida y, posteriormente, el poder de delegar algunos de estos servicios a otras ramas industriales: a los productores de alimentos, de colchones, de vacaciones o de adiestramiento. La protección al consumidor se convierte así rápidamente en una cruzada para transformar personas independientes en clientes a toda costa.
A menos que desengañe al cliente de la urgencia en demandar y aceptar más servicios, la protección al consumidor solamente refuerza la colusión entre quien da y quien recibe, y sólo puede jugar un papel táctico y transitorio en cualquier movimiento político encaminado a limitar la medicina que beneficia la salud.
Los movimientos de protección al consumidor pueden traducir la información sobre la ineficacia médica actualmente sepultada en publicaciones médicas, al lenguaje de la política, pero sólo lograrán aportaciones significativas si se transforman en ligas de defensa de las libertades civiles y van más allá del control de costo y calidad para defender la libertad sin tutores para aceptar o rechazar la mercancía. Toda clase de dependencia se convierte de inmediato en obstáculo para la asistencia autónoma mutua, para afrontar la enfermedad, adaptarse a ella y curarse; peor aún, se convierte en un artificio por medio del cual se impide que la gente transforme las condiciones que la enferma en el trabajo y en el hogar. El control sobre el aspecto de producción del complejo médico sólo puede actuar para mejorar la salud si provoca por lo menos una reducción muy considerable de su rendimiento total, y no simplemente mejoras técnicas de los artículos que ofrecen.
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IGUALDAD DE ACCESO A LOS PERJUICIOS
El planteamiento político más común y obvio con respecto a la salud se basa en la acusación de que el acceso a la asistencia médica es injusto, de que favorece al rico más que al pobre,53 al influyente más que al débil. Si bien el nivel de los servicios médicos prestados a los miembros de las élites técnicas no varía significativamente de un país a otro, digamos de Suecia y Checoslovaquia a Indonesia y Senegal, el valor de los servicios prestados al ciudadano típico en diferentes países varía por factores que exceden la proporción de uno a mil.54 En muchos países pobres, los pocos están socialmente predestinados a recibir mucho más que la mayoría, no tanto por ser ricos como por ser hijos de militares o burócratas o por vivir cerca del único hospital grande. En los países ricos, los miembros de diversas minorías son subprivilegiados, no porque en términos de dinero per capita reciban necesariamente menos de los que les corresponde,55 sino porque reciben sustancialmente menos de lo que se les ha enseñado a necesitar. El habitante de las barriadas no puede llegar al médico cuando lo necesita, y lo que es peor, los ancianos, si son pobres y se hallan encerrados en un "hogar", no pueden escapar de él. Por estas razones y otras similares, los partidos políticos convierten el deseo de salud en demandas de acceso equitativo a las facilidades médicas.56 Por lo común no cuestionan los bienes que el sistema médico produce, sino insisten en que sus votantes tienen derecho a todo lo que se produce para los privilegiados.57
En los países pobres, resulta claro que las mayorías pobres tienen menos acceso a los servicios médicos que los ricos:58 los servicios al alcance de los pocos consumen la mayor parte del presupuesto de salud y privan a la mayoría de servicios de cualquier clase. En toda América Latina, con excepción de Cuba, sólo uno de cada cuarenta niños pertenecientes al 20% más pobre de la población termina los cinco años de escolaridad obligatoria;59 una proporción similar de pobres puede esperar tratamiento en un hospital cuando se enferma gravemente. En Venezuela, un día de hospital cuesta diez veces el sueldo diario promedio; en Bolivia, unas cuarenta veces dicho ingreso.60 En toda América Latina, los ricos constituyen el 3% de la población, formado por graduados universitarios, líderes obreros, funcionarios de los partidos políticos y miembros de familias que tienen acceso a los servicios gracias a su dinero o bien sencillamente a través de relaciones. Estos pocos reciben tratamiento costoso, a menudo por parte de los médicos que ellos mismos eligen. La mayor parte de los médicos, que proceden de la misma clase social que sus pacientes, fueron adiestrados conforme a normas internacionales a base de subsidios del gobierno.61
No obstante el desigual acceso a la asistencia hospitalaria, sería un error decir que la disponibilidad del servicio médico está siempre en correlación con el ingreso personal. En México, el 3% de la población tiene acceso al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), esa rama especial del sistema de seguridad social en la cual se combinan a un alto nivel la asistencia personal y la tecnología avanzada. Este grupo afortunado está constituido por empleados del gobierno que reciben tratamiento igual ya sean ministros o mensajeros de oficina, y pueden contar con asistencia de alta calidad porque forma parte de un modelo de demostración. Así, los periódicos informan al maestro de escuela de una aldea remota que la cirugía mexicana cuenta con los mismos recursos que su contraparte en Chicago y que los cirujanos que lo operan cumplen con las normas de sus colegas en Houston. Al ser hospitalizados, altos funcionarios a veces pueden sentirse molestos de tener que compartir por primera vez en su vida el cuarto con un trabajador, pero también se sienten orgullosos del alto grado de compromiso democrático que muestra su país al proporcionar iguales medios al jefe y al portero. Los pacientes de ambas categorías tienden a soslayar que son dos clases de explotadores igualmente privilegiados. Para proporcionar camas, equipo, administración y asistencia técnica al 3% se invierte la tercera parte del presupuesto para asistencia médica de todo el país. Para dar a todos los pobres igual acceso a medicina de calidad uniforme en los países pobres, sería necesario suspender la mayor parte del adiestramiento y de las actividades actuales de las profesiones sanitarias. Sin embargo, la distribución de servicios de salud básicos y eficaces entre la población entera es lo bastante barata como para ser comprados por todo el mundo, siempre y cuando nadie pudiera obtener más, pese a las normas sociales, económicas, médicas o personales que se pudieran argüir para un tratamiento especial. Si en los países pobres se diera prioridad a la equidad y si el servicio se limitara a los elementos básicos de la medicina eficaz, poblaciones enteras recibirían un cliente para participar en la desmedicalización de la moderna asistencia a la salud y para desarrollar las destrezas y la confianza necesaria para la autoasistencia, protegiendo así a sus países de la enfermedad yatrogéncia.
En los países ricos, la economía de la salud es un tanto diferente.62 A primera vista, la preocupación por los pobres parece exigir nuevos aumentos en el presupuesto total de salud.63 Pero mientras más personas llegan a depender de la asistencia por parte de instituciones de servicio, más difícil resulta identificar la equidad con la igualdad de acceso y de beneficios.64 ¿Se realiza la equidad cuando se dispone de una misma cantidad de dinero para la educación del rico y del pobre? ¿O bien se requiere que los pobres reciban la misma "educación" aunque tenga que gastar más en ellos para lograr resultados iguales? ¿O debe el sistema de la educación, con el fin de ser equitativo, garantizar que los pobres no sufran mayores ofensas y humillaciones que los ricos con quienes compiten en la escala académica? ¿O acaso la equidad en las oportunidades de aprendizaje sólo se obtiene cuando todos los ciudadanos comparten el mismo tipo de ambiente educativo? Esta batalla de la equidad contra la igualdad en el acceso a la asistencia institucional, que ya se ha librado en el dominio de la educación, está tomando forma en el campo médico.65 Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con la educación, el asunto de la salud puede juzgarse fácilmente de acuerdo a la evidencia disponible. El gasto per capita en asistencia a la salud, incluso en lo que se refiere al sector más pobre de la población estadounidense, indica que ya hace tiempo se ha rebasado el límite en que dicha asistencia se vuelve yatrogénica. En los países ricos, el presupuesto total de servicios para los pobres sería ya más que suficiente si se destinara a aquello que refuerza la autoasistencia. Con más acceso -incluso restringido a quienes ahora reciben menos- sólo se igualaría la distribución de ilusiones y perjuicios profesionales.
Hay dos aspectos de la salud: la libertad y los derechos. Sobre todo, la salud designa el radio de autonomía dentro del cual una persona ejerce control sobre sus propios estados biológicos y sobre las condiciones de su ambiente inmediato. En este sentido, la salud es idéntica a la intensidad de libertad que se vive. La ley debería primordialmente garantizar la distribución equitativa de la salud como libertad, que a su vez depende de condiciones ambientales que sólo los esfuerzos políticos organizados pueden lograr. Más allá de cierto nivel de intensidad, la asistencia a la salud, por más equitativamente que se reparta, sofocará la salud-como-libertad. En este sentido fundamental, la asistencia a la salud es un asunto de libertad bien ordenada. Este concepto implica el dar preferencia a una posición de libertades inalienables para hacer ciertas cosas, y aquí debe distinguirse entre libertad civil y derechos civiles. La libertad de actuar sin restricción gubernamental abarca un campo más amplio que los derechos civiles que el estado pueda promulgar para garantizar que la gente tendrá poderes iguales para obtener ciertos bienes o servicios.
Por lo común, las libertades civiles no obligan a otros a realizar mis deseos; en lo que respecta al gobierno, una persona puede publicar libremente su opinión, pero esto no implica que tal o cual periódico tenga el deber de imprimir esa opinión. Tal vez una persona necesite beber vino en su ceremonia de adoración religiosa, pero ninguna mezquita tiene que acogerlo para que lo haga dentro de sus muros. Al mismo tiempo, el estado como garante de las libertades puede promulgar leyes que protejan derechos igualitarios sin los cuales sus miembros no podrían disfrutar dichas libertades. Tales derechos dan sentido a la igualdad, mientras las libertades civiles dan forma a la libertad. Una forma segura de extinguir la libertad de expresarse, de aprender o de curar es delimitarla pervirtiendo los derechos civiles en obligaciones civiles. Las libertades del autodidacta se verán restringidas en una sociedad sobreeducada igual que la libertad de asistencia a la salud puede extinguirse a causa de la sobremedicalización. Cualquier sector de la economía puede expandirse de tal manera que las libertades se anulen en áreas de niveles más costosos de igualdad.
Aquí nos preocupan los movimientos que tratan de remediar los efectos de la medicina socialmente yatrogénica a través del control político y legal del manejo, del reparto y de la organización de las actividades médicas. Sin embargo, mientras la medicina sea una utilidad pública, ninguna reforma puede ser efectiva a menos que dé prioridad a dos conjuntos de límites. El primero se relaciona con el volumen de tratamiento institucional que cualquier individuo puede exigir: ninguna persona habrá de recibir servicios tan amplios que su tratamiento prive a otros de la oportunidad de una asistencia considerablemente menos costosa per capita si es que, de acuerdo con el juicio de ambas y no solamente en la opinión de un experto, su requerimiento de los mismos recursos públicos posee una urgencia comparable. Por otro lado, ningún servicio habrá de imponerse forzosamente a un individuo en contra de su voluntad: nadie podrá ser, sin su consentimiento, apresado, encarcelado, hospitalizado, tratado, o molestado de cualquier otro modo en nombre de la salud. El segundo conjunto de límites se refiere a la empresa médica como un todo. Aquí la idea de la salud-como-libertad debe restringir la producción total de servicios sanitarios dentro de límites subyatrogénicos que maximicen la sinergia de los modos autónomo y heterónomo de la producción de salud. En las sociedades democráticas, tales limitaciones son probablemente inalcanzables sin garantía de equidad, sin igualdad de acceso. En este sentido, las políticas de equidad pueden ser un elemento esencial en un programa eficaz de salud. Por otro lado, la preocupación por la equidad resultará fútil si no se liga a las restricciones sobre la producción total, y si no se utiliza como una fuerza que contrarreste la expansión de la asistencia médica institucional.66
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EL CONTROL DEL PÚBLICO SOBRE LA MAFIA PROFESIONAL
Una tercera clase de remedios políticos para la medicina insalubre se centra directamente en cómo hacen los médicos su trabajo. Al igual que la defensa del consumidor y la legislación del acceso, ese intento de imponer un control lego a la organización médica tiene inevitables efectos de negación de la salud cuando de táctica ad hoc se cambia en estrategia general.
En los Estados Unidos, cuatro y medio millones de hombres y mujeres distribuidos en doscientas ocupaciones participan en la producción y distribución de servicios a la salud aprobados médicamente. (Sólo el 8% son médicos, cuyos ingresos netos, una vez deducidos los costos de renta, personal y suministros, representan el 15% del total de gastos sanitarios, y cuyo ingreso promedio en 1973 fue de 50 mil dólares.)67 El total no incluye osteópatas, quiroprácticos ni otros que tal vez reciban adiestramiento universitario especializado y requieran licencia para practicar, pero que, a diferencia de los farmacéuticos, optometristas, técnicos de laboratorio y otros subordinados de los médicos, no producen asistencia igualmente prestigiosa.68 Aún más alejados de la institución, y por ello excluidos de las presentes estadísticas, se encuentran miles de proveedores de asistencia médica no convencional, que van desde herbolarios que curan por correspondencia y masajistas, hasta maestros de yoga.69
En los Estados Unidos, de los muchos que reclaman competencia y que se hallan más o menos integrados a la institución oficial, unas treinta especialidades reciben una licencia.70 En ningún estado del país se requiere licencia para menos de catorce especies de practicantes.71 Estas licencias se otorgan al completar programas educativos formales y a veces por la evidencia de un examen aprobado; en raros casos, la proficiencia o la experiencia son requisitos de admisión a la práctica independiente.72 El trabajo competente o satisfactorio no es en ninguna parte una condición para continuar ejerciendo. La renovación de la licencia es automática, por lo común al pagarse una tarifa; sólo quince de cincuenta estados permiten cuestionar la licencia de un médico en base a incompetencia.73 Mientras las demandas por un status de especialista van y vienen, las especialidades reconocidas por la Asociación Médica Americana han aumentado en forma constante, duplicándose en los últimos quince años: la mitad de los médicos norteamericanos en ejercicio son especialistas en alguna de sesenta clases, y se espera que la proporción suba al 55% antes de 1980.74 Dentro de cada uno de estos campos se ha desarrollado un feudo con enfermeras especializadas, técnicos, publicaciones, congresos, y a veces grupos organizados de pacientes que presionan en busca de mayores fondos públicos.75 El costo de coordinación del tratamiento del mismo paciente por varios especialistas crece exponencialmente con cada competencia que se agrega en el proceso, y lo mismo ocurre con el riesgo de que se cometan errores y la probabilidad de provocar lesiones a causa de la imprevista sinergia de diferentes terapéuticas. Cada ciudadano tiende a ser colocado en una relación de paciente con cada uno de los diversos especialistas. Cuando el número de relaciones del paciente supera el número de personas, se multiplica sin control las ocupaciones relativas a la información médica, a los seguros y a la defensa del paciente. Por supuesto, los médicos son los señores de estos feudos y determinan qué trabajo realizarán estas pseudoprofesiones. Pero con el reconocimiento de una cierta autonomía, muchos de estos grupos especializados de pajes, conserjes, lacayos y escuderos médicos han ganado también cierto poder para evaluar su propio trabajo. Al obtener el derecho a la autoevalucación acorde con criterios especiales que se ajustan a su propia visión de la realidad, cada nueva especialidad genera un nuevo impedimento para que la sociedad en general evalúe qué tanto contribuye realmente su trabajo a la salud de los pacientes. La medicina organizada ha cesado prácticamente de ser el arte de curar lo curable, y la consolación de los desesperados se ha convertido en un grotesco sacerdocio preocupado por la salvación y ha llegado a ser una ley en sí misma. Las políticas que prometen al público algún control sobre la empresa médica tienden a pasar por alto el hecho de que para lograr su propósito deben controlar una iglesia, no una industria.
Actualmente se discuten y proponen docenas de estrategias concretas para lograr que la industria médica sirva más a la salud y menos a sus propios fines: descentralización de la repartición; seguro público universal; práctica de grupo por especialistas; programas de mantenimiento de la salud más que de asistencia médica; pago anual de una cantidad fija por paciente (captación) más que de honorarios, por servicio; eliminación de las actuales restricciones en el uso de personal sanitario; organización y utilización más racionales del sistema hospitalario; no otorgar licencias a individuos sino a instituciones sujetas a normas de desempeño y organización de cooperativas de pacientes para equilibrar o apoyar un poder médico profesional.
Cada una de estas proposiciones mejoraría ciertamente la eficacia médica, pero al costo de una nueva disminución en el cuidado efectivo a la salud por parte de la sociedad. Incrementar la eficiencia por medio de la movilidad de personal hacia arriba y la asignación de responsabilidad hacia abajo no podría sino endurecer la integración de la industria de asistencia médica y con ello la polarización social.
Al hacerse más costoso el adiestramiento de profesionales de nivel medio, se escasea el personal de enfermería en los niveles inferiores. Los bajos salarios, el creciente desprecio por las funciones de servidumbre y cuidado doméstico, un aumento en el número de pacientes crónicos (y en consecuencia el tedio creciente que produce su cuidado), la desaparición de la motivación religiosa para las monjas y los diáconos, y nuevas oportunidades para las mujeres en otros campos, todo ello contribuye a producir una crisis de personal. En Inglaterra, casi dos tercios de todo el personal hospitalario de bajo nivel procede del extranjero, generalmente de las antiguas colonias; en Alemania, de Turquía y Yugoslavia; en Francia, de África del Norte; en los Estados Unidos, de las filas de las minorías raciales. La creación de nuevas categorías, títulos, programas de estudio, funciones y especialidades en el nivel inferior es un remedio de dudosa eficacia. El hospital sólo refleja la economía laboral de una sociedad de alta tecnología: especialización trasnacional en la cumbre, burocracia en el medio, y abajo, un subproletariado constituido por inmigrantes y por el cliente profesionalizado.76
La multiplicación de especialistas paraprofesionales reduce aún más lo que el que diagnostica hace por la persona que busca su ayuda, mientras la multiplicación de auxiliares generales tiende a reducir lo que la gente sin certificados puede hacer por lo demás y por sí misma.77 La certificación institucional78 permitirá sin duda un despliegue más eficiente del personal, una mezcla más racional de salud-mano de obra, y mayor oportunidad para progresar: sin duda mejoraría en gran medida la distribución de mercancías médicas como el trabajo dental, la compostura de huesos y la asistencia en el parto. Pero si se convirtiera en el modelo de la asistencia general a la salud, equivaldría a la creación de una Alma Mater Médica.79 El control lego sobre una tecnocracia médica en expansión no deja de asemejarse a la profesionalización del paciente: ambos refuerzan el poder médico y aumentan su efecto de nocebo. Mientras el público acepte que el monopolio profesional asigne el papel de enfermo, no podrá controlar las ocultas jerarquías de la salud que multiplican el número de pacientes.80 El clero médico sólo puede ser controlado si la ley se utiliza para restringir y desestabilizar su monopolio para decidir lo que constituye una enfermedad, quién está enfermo y qué habrá de hacerse por esa persona.81
La inculpación inadecuada por yatrogénesis es el obstáculo político más grave para el control público de la asistencia a la salud. Convertir el acoso a los médicos en una moda radical, sería el camino más seguro para empañar cualquier crisis política alimentada por la nueva conciencia de la situación de la salud. Si los médicos se convirtieran en conspicuos chivos expiatorios, el crédulo paciente se vería exculpado de su codicia terapéutica. El acoso a las escuelas salvó a la empresa institucional durante la última crisis que se presentó en la educación. La misma estrategia podría ahora salvar al sistema médico y dejarlo esencialmente como está.
Repentinamente, en la década de los sesenta, las escuelas perdieron su status de vacas sagradas. Inflada por el Sputnik, el conflicto racial y las nuevas fronteras, la burbuja escolar creció más que todos los presupuestos no militares y por fin reventó. Durante un breve lapso el curriculum oculto del sistema escolar quedó a la vista. Se hizo sabiduría convencional que después de cierto punto en su expansión, el sistema escolar reproduce inevitablemente una sociedad de clases meritócrata y cataloga a las personas de acuerdo con niveles de torpeza altamente especializada para los cuales las entrena a través de rituales graduados, competitivos, obligatorios y por edades. La frustración de un costoso sueño había llevado a mucha gente a entender que ninguna cantidad de aprendizaje obligatorio puede preparar equitativamente a los jóvenes para las jerarquías industriales, y que toda preparación eficaz de los niños para un sistema socioeconómico inhumano constituía una agresión sistemática contra sus personas. En este punto una visión de la realidad podría haber crecido hasta convertirse en una revuelta radical contra un sistema capitalista de producción y las creencias que lo apuntalan. Pero en vez de culpar a la hybris de los pedagogos, el público concedió a éstos más poder para hacer precisamente lo que desearan. Los maestros disgustados concentraron la crítica sobre sus colegas, los métodos, la organización de la escolaridad y el financiamiento de las instituciones, todo lo cual se definió como obstáculo a la educación eficaz.
El acoso a las escuelas permitió a los profesores liberales convertirse en una nueva raza de educadores de adultos. No solamente salvó el salario y el prestigio del maestro, sino que los hizo elevarse momentáneamente. Mientras que antes de la crisis el maestro se había visto restringido en su agresión pedagógica a un grupo específico de menos de dieciséis años, que se hallaba expuesto a él durante las horas de clase en el edificio escolar, para ser iniciado en un número limitado de materias, el nuevo mercader del conocimiento considera que el mundo es su salón de clases. Mientras el maestro sujeto a un programa de estudios podía descalificar sólo a aquellos no-alumnos que se atrevieran a aprender por cuenta propia una materia del programa, el nuevo administrador de "educación", "concientización", "entrenamiento sensitivo" o "politización" recurrentes y para toda la vida, degrada ante los ojos del público todas las normas de conducta que él mismo no haya aprobado. El acoso a las escuelas de los años sesenta podría fácilmente fijar una pauta para la inminente guerra médica. Siguiendo el ejemplo de los maestros que declaran que el mundo es su escuela, algunos médicos, cruzados a la moda,82 trepan ahora al carro del acoso a la medicina y canalizan la frustración y la ira públicas contra la medicina curativa en un llamado para una nueva élite de guardianes científicos que controlarían el mundo como su sala de hospital.83
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LA ORGANIZACIÓN CIENTÍFICA DE LA VIDA
La creencia en la medicina como ciencia aplicada genera una cuarta clase de medida antiyatrogénicas que inevitablemente aumentan el irresponsable poder de la profesión médica, y por tanto el daño que la medicina causa. Los proponentes de normas científicas más elevadas en la investigación y la organización social médicas argumentan que la medicina patógena se debe al enorme número de malos médicos que andan sueltos en la sociedad. Menos hechores de decisiones, más cuidadosamente seleccionados, mejor entrenados, más estrechamente supervisados por sus colegas, y con un dominio más efectivo sobre lo que se hace, para quién se hace y cómo se hace, garantizarían que los poderosos recursos actualmente disponibles para los científicos médicos se aplicaran para beneficio del pueblo.84 Tal idolatría de la ciencia ignora el hecho de que la investigación, dirigida como si la medicina fuese una ciencia ordinaria, el diagnóstico, dirigido como si los pacientes fueran casos específicos y no personas autónomas, y la terapéutica dirigida por ingenieros higiénicos, son los tres elementos que se sueldan en la actual y endémica negación de la salud.
En cuanto ciencia, la medicina se halla en una línea fronteriza. El método científico permite experimentos realizados con modelos. La medicina, empero, no experimenta con modelos sino con los sujetos mismos. Pero la medicina nos dice tan poco sobre el buen desempeño en el arte de sanar, sufrir y morir como el análisis químico nos revela acerca del valor estético de una jarra de barro.85
En su esfuerzo de ciencia aplicada, la profesión médica ha dejado en gran medida de perseguir los objetivos de una asociación de artesanos que aplican la tradición, la destreza, el saber y la intuición, y ha llegado a desempeñar una función reservada para los ministros de la religión utilizando principios científicos como teología y tecnólogos como acólitos.86 Como empresa, la medicina actual se preocupa poco por el arte empírico de curar lo curable y mucho más por la salvación racional de la humanidad de los ataques de la enfermedad, de las cadenas de la invalidez e incluso de la necesidad de morir.87 Al transformar el arte en ciencia, el cuerpo médico ha perdido los rasgos de un gremio de artesanos que aplican reglas establecidas para orientar a los maestros de un arte práctico en beneficio de personas realmente enfermas. Se ha convertido en un partido ortodoxo de administradores burocráticos que aplican principios y métodos científicos a categorías enteras de casos médicos. En otras palabras, la clínica se ha vuelto un laboratorio. Al postular resultados previsibles sin tener en consideración el desempeño humano del enfermo y su integración a su propio grupo social, el médico moderno ha asumido la postura tradicional del charlatán.
Como miembro de la profesión médica el doctor individual es parte inextricable de un equipo científico. El experimento es el método de la ciencia, y las fichas que el médico lleva -le guste o no- son parte de los datos para una empresa científica. Cada tratamiento es una repetición más de un experimento con una probabilidad de éxito definida estadísticamente. Como en cualquier operación que constituye una aplicación genuina de la ciencia, el fracaso en la medicina científica se atribuye a alguna forma de ignorancia; conocimiento insuficiente de las leyes aplicables a la situación experimental particular, falta de competencia personal en la aplicación de métodos y principios por parte del experimentador, o bien, su incapacidad para controlar esa variable esquiva que es el paciente mismo. Obviamente, cuanto mejor está controlado el paciente, más previsible será el resultado sobre una base poblacional, más eficaz parecerá ser la organización. Los tecnócratas de la medicina tienden a promover los intereses de la ciencia más que las necesidades de la sociedad.88 Los profesionalistas constituyen corporativamente una burocracia de investigación. Su responsabilidad primordial es hacia la ciencia en abstracto o, en forma nebulosa, hacia su profesión.89 La responsabilidad personal por el cliente particular se ha diluido en un vago sentimiento de poder que se extiende sobre todas las tareas y los clientes de todos los colegas. La ciencia médica aplicada por científicos médicos proporciona el tratamiento correcto, independientemente de que sus resultados sean una cura, una muerte o ninguna reacción por parte del paciente. Se le da legitimidad mediante cuadros estadísticos que predicen esos tres resultados con cierta frecuencia. En un caso concreto, el médico individual podría tal vez recordar que debe a la naturaleza y al paciente tanta gratitud como el paciente le debe a él cuando ha tenido buen éxito ejerciendo su arte. Pero sólo un alto nivel de tolerancia para la disonancia cognoscitiva le permitirá cumplir los papeles divergentes del que cura y del científico.90
Los que buscan contrarrestar la yatrogénesis eliminando los últimos vestigios de empirismo del encuentro entre el paciente y el sistema médico son cruzados inquisitoriales tardíos.91 Utilizan la religión del cientismo para devaluar el juicio político. Mientras que la verificación operacional en el laboratorio es la medida de la ciencia, la disputa de adversarios que apelan a un jurado que aplica la experiencia pasada al asunto presente, en cuanto este asunto se experimenta entre personas actuales, constituye la medida de la política. Al negar reconocimiento público a entidades que la ciencia no puede medir, la petición de una práctica médica pura, ortodoxa, confirmada, protege a esta práctica de toda evaluación política.
La preferencia religiosa otorgada al lenguaje científico sobre el lenguaje del profano es uno de los principales bastiones del privilegio profesional. La imposición de este lenguaje especializado en el discurso político sobre la medicina fácilmente lo priva de eficacia.
La desprofesionalización de la medicina no implica la proscripción del lenguaje técnico, como tampoco exige la exclusión de la aptitud genuina, ni se opone al escrutinio público o a la denuncia de mal ejercicio. Pero sí implica un prejuicio contra la mistificación del público, contra la certificación mutua y la autonominiación de los que curan, contra el apoyo del público al gremio médico y sus instituciones, y contra la discriminación legal de personas que curan elegidas y nominadas por los individuos o la colectividades. Desprofesionalizar la medicina no significa negar fondos públicos para propósitos curativos, pero sí significa un prejuicio contra el desembolso de tales fondos por prescripción o bajo control de los miembros del gremio. No significa la abolición de la medicina moderna. Significa que ningún profesionalista tendrá el poder para despilfarrar en cualquiera de sus pacientes un paquete de recursos curativos más grande que el que cualquier otro profesionalista pudiera reclamar para el suyo. Finalmente, no significa descuidar las necesidades especiales que la gente manifiesta en momentos especiales de sus vidas: cuando nacen, se rompen una pierna, quedan inválidos o enfrentan la muerte. La proposición de que los médicos no reciban su licencia de manos de un grupo de colegas, no significa que sus servicios no serán evaluados, sino que esta evaluación puede realizarse de una manera más eficiente por clientes informados que por sus propios colegas. La denegación de financiamiento directo para los artefactos técnicos más costosos de la magia médica no significa que el Estado no protegerá a los individuos contra la explotación por los ministros de cultos médicos; sólo significa que los impuestos no se utilizarán para fundar ninguno de esos rituales. La desprofesionalización de la medicina significa desenmascarar el mito según el cual el progreso técnico exige la solución de problemas humanos por medio de la aplicación de principios científicos, el mito del beneficio obtenido por un aumento en la especialización del trabajo, y por la multiplicación de manipulaciones arcanas, y el mito de que la creciente dependencia de la gente del acceso a instituciones impersonales es mejor que la confianza mutua.92
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TÉCNICAS PARA UN ÚTERO DE PLÁSTICO
Hasta aquí he tratado acerca de cuatro categorías de crítica dirigida a la estructura institucional del complejo médico-industrial. Casa una da lugar a un tipo específico de demanda política, y todas ellas acaban por reforzar la dependencia de la gente respecto de las burocracias médicas porque conciben la asistencia a la salud como una forma de planificación y tecnificación de la terapéutica.93 Indican estrategias para la intervención quirúrgica, química y conductual en las vidas de personas enfermas o amenazadas por la enfermedad. Una quinta categoría de crítica rechaza esos objetivos. Sin abandonar el concepto de la medicina como empresa ingenieril, esas críticas afirman que las estrategias médicas fracasan porque concentran demasiados esfuerzos en la enfermedad y muy pocos en cambiar el ambiente que enferma a la gente.
La mayor parte de las investigaciones sobre alternativas a la intervención clínica se orientan hacia la mecanización de programas para los sistemas profesionales del ambiente social, psicológico y físico del hombre. Los "determinantes de la salud ajenos a los servicios de salud" se ocupan en gran medida de la intervención planificada en el ambiente.94 Los ingenieros de la terapéutica desvían el objetivo de su intervención yendo del paciente real o potencial al sistema del cual ese paciente es una parte imaginada. En vez de tratar al enfermo, replanifican el ambiente para asegurar una población más sana.95
La asistencia médica como ingeniería higiénica ambiental, opera dentro de categorías diferentes de las del científico clínico. Se concentra en la supervivencia más que en la salud en su oposición a la enfermedad; los efectos del stress sobre las poblaciones y los individuos más que la acción de personas específicas; la relación entre el nicho dentro del cosmos con la especie humana con la que ha evolucionado, y no la relación entre las aspiraciones de la gente actual y su capacidad para realizarlas.96
En general, los hombres son más el producto de su ambiente que de su dotación genética. La industrialización está distorsionando rápidamente este ambiente. Aunque hasta ahora el hombre ha mostrado una capacidad de adaptación extraordinaria, él ha sobrevivido con niveles muy altos de colapsos subletas. Dubos97 teme que la humanidad será capaz de adaptarse a las tensiones de la segunda revolución industrial y de la sobrepoblación, como ha sobrevivido a hambrunas, pestes y guerras en el pasado. Habla con temor de esta clase de supervivencia porque la adaptabilidad, que es una ventaja para la supervivencia, también es un fuerte inconveniente: las causas más comunes de enfermedad son las demandas exigentes de adaptación. El sistema de asistencia a la salud, sin preocupación alguna por los sentimientos de la gente ni por su salud, se ha concentrado simplemente en la planificación de sistemas que reducen al mínimo los colapsos.
Dos de las consecuencias previsibles y siniestras de una desviación de la medicina orientada hacia el paciente, a la medicina orientada hacia el ambiente con la pérdida del sentido de fronteras entre las distintas categorías de desviación y una nueva legitimidad para el tratamiento total.98 La asistencia médica, la seguridad industrial, la educación sanitaria y el reacondisionamiento psíquico son todos nombres diferentes para la tecnificación humana necesaria a fin de adaptar poblaciones sanitarias a los sistemas de ingeniería. Como el sistema de prestaciones sanitarias falla continuamente en su respuesta a las demandas que se le hacen, los estados patológicos clasificados actualmente como enfermedades podrían pronto llegar a constituir aspectos de desviación criminal y conducta social. La terapéutica conductual empleada en presidiarios en los Estados Unidos99 y el encarcelamiento de adversarios políticos en hospitales psiquiátricos en la URSS100 indican las direcciones que podría seguir la integración de las profesionales terapéuticas: una mayor confusión de fronteras entre las terapéuticas administradas con un fundamento racional médico, educativo o ideológico.101
Ha llegado el momento de hacer no sólo la evaluación pública de la medicina sino también de proceder al desencanto público de esos monstruos generados por el sueño de la tecnificación ambiental. Si la medicina contemporánea pretende hacer innecesario que la gente sienta o se cure, la eco-medicina promete realizar su enajenado deseo de tener un útero de plástico.
7. CONTRAMEDIDAS POLÍTICAS
Quince años atrás habría sido imposible conseguir que se escuchara la denuncia de que la medicina en sí misma podría ser un peligro para la salud. En los primeros años de los sesenta, el Servicio Nacional de Salud británico disfrutaba todavía de una reputación mundial, sobre todo entre los reformadores norteamericanos.1 El servicio, creado por Albert Beveridge, se basaba en la suposición de que en toda población existe una cantidad estrictamente limitada de morbilidad, que, si se trataba en condiciones de equidad, eventualmente acabaría por declinar.2 Así, Beveridge calculó que el costo anual del Servicio de Salud bajaría al reducir la terapéutica el índice de enfermedad.3 Los planificadores de salud y los economistas de la beneficencia nunca esperaron que la redefinición de los servicios de la salud ampliara el campo de la asistencia médica y que sólo las restricciones presupuestales le impedirían ensancharse indefinidamente. No se predijo que pronto, en una muestra regional, sólo sesenta y siete entre mil personas fueran declaradas completamente aptas y que el 50% fuese enviado con un médico, mientras que según otro estudio, una de cada seis personas se definió como sufriendo de una a nueve enfermedades graves.4 Tampoco previeron los planificadores que el umbral de tolerancia para la realidad cotidiana declinaría a la misma velocidad que se socavaba la competencia para la autoasistencia, ni que la cuarta parte de las visitas al médico del servicio gratuito se harían por catarro común intratable. Entre 1943 y 1951, el 75% de las personas interrogadas declararon haber sufrido alguna enfermedad durante el mes anterior.5 En 1972, el 95% de los sujetos de un estudio consideraron haberse sentido mal durante los catorce días anteriores al interrogatorio, y en otro estudio6 en el que el 5% se consideró libre de síntomas, el 9% afirmó haber sufrido de más de seis síntomas diferentes en las dos semanas recién transcurridas. Lo que menos hicieron los planificadores de la salud fue proveer para las nuevas enfermedades que se volverían endémicas a través del mismo proceso que daba a la medicina una eficacia al menos parcial.7 No anticiparon la necesidad de hospitales especiales dedicados al alivio del dolor terminal, comúnmente sufrido por las víctimas de cáncer sujetas a cirugía insensata o ineficaz,8 ni la necesidad de otras camas de hospital para aquellos afectados por males inducidos por la medicina.9
La década del sesenta fue también testigo del auge y la caída de un consorcio multinacional para exportar optimismo al Tercer Mundo que cobró forma en el Cuerpo de Paz, la Alianza para el Progreso, la ayuda israelí al África Central y los últimos fuegos del celo médico-misionero. La creencia occidental en que sus medicinas podían curar los males de los trópicos no industrializados se hallaba entonces en su apogeo. La cooperación internacional acababa de ganar importantes batallas contra los mosquitos, microbios y parásitos, victorias pírricas en última instancia, las cuales se anunciaron como el principio de una solución definitiva a la enfermedad tropical.10 Aún no se sospechaba el papel que el desarrollo económico y tecnológico jugaría en la propagación y la agravación de la encefalitis letárgica, la bilharziasis e incluso el paludismo.11 Quienes veían hambre mundial y nueva pestilencia en el horizonte eran tratados como profetas del desastre12 o románticos;13 la Revolución Verde se consideraba todavía la fase inicial de un mundo más sano y más equitativo.14 Habría parecido increíble que antes de diez años la malnutrición en dos formas se convertiría ciertamente en la amenaza más importante del hombre moderno.15 No se previó la nueva desnutrición alta en calorías de las poblaciones pobres,16 ni el hecho de que la sobrealimentación se identificaría como la causa principal de las enfermedades epidémicas de los ricos.17 En los Estados Unidos las nuevas fronteras no se habían visto aún obstruidas por esquemas burocráticos en competencia.18 Las esperanzas de una salud mejor se enfocaban todavía en la igualdad de acceso a las agencias que eliminarían enfermedades específicas. La yatrogénesis era todavía un tema para los paranoicos.
Pero en 1975 mucho es lo que ha cambiado.19 Hace una generación, los niños del kindergarten pintaban al médico como una figura paterna de bata blanca.20 Hoy en día, sin embargo, lo pintan con igual frecuencia como un hombre de Marte o un Frankenstein.21 La prensa amarilla se alimenta de diagramas médicos y de declaraciones fiscales de los doctores, y una nueva forma de cautela de los pacientes ha hecho que las compañías médicas y farmacéuticas tripliquen sus gastos en relaciones públicas.22 Ralph Nader ha conseguido que los consumidores de mercancías de salud se fijen en el costo y en la calidad. El movimiento ecológico ha creado conciencia de que la salud depende del ambiente -de la alimentación, las condiciones de trabajo y la vivienda- y los norteamericanos han llegado a aceptar la idea de que están amenazados por pesticidas,23 aditivos,24 micotoxinas25 y otros riesgos para la salud debidos a la degradación ambiental. La liberación femenina ha subrayado el papel clave que el control sobre el propio cuerpo juega en el cuidado de la salud.26 Unas cuantas comunidades de las barriadas han asumido responsabilidad por la asistencia médica básica y han intentado deshabituar a sus miembros de la dependencia con respecto a los extraños. La naturaleza específica de clase de la percepción corporal,27 del lenguaje,28 de los conceptos,29 del acceso a los servicios de salud,30 de la mortalidad infantil31 y de la morbidez actual, específicamente crónica,32 se ha documentado con amplitud, y el origen33 y los prejuicios34 específicos de las clase médica empiezan también a comprenderse. Mientras tanto, la Organización Mundial de la Salud avanza hacia una conclusión que habría escandalizado a la mayoría de sus fundadores: en una publicación reciente aboga por la desprofesionalización de la asistencia básica como el paso aislado más importante para elevar los niveles nacionales de salud.35
Los mismos médicos empiezan a mirar críticamente lo que hacen los médicos.36 Cuando se pidió a médicos de Nueva Inglaterra que evaluaran el tratamiento que sus pacientes habían recibido de otros médicos, la mayoría se declararon insatisfechos. Según el método utilizado de evaluación entre pares, la proporción de pacientes que, se creía, habían recibido asistencia adecuada, variaba entre el 1.4 y el 63%.37 Cada vez es más frecuente que los médicos digan a sus pacientes que han sido lesionados por medicación previa y que el tratamiento ahora prescrito se hace necesario por los efectos de tal medicación anterior, que en algunos casos se administró con el fin de salvar la vida, pero mucho más a menudo para reducir de peso, tratar la hipertensión benigna, la influenza o una picadura de mosquito, o sólo para dar a la entrevista con el médico una conclusión mutuamente satisfactoria.38 En 1973 un alto funcionario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los E.U. pudo decir al retirarse que el 80% de todos los fondos encauzados por su oficina no proporcionaban ningún beneficio comprobable para la salud y que gran parte del resto se gastaba para corregir daños yatrogénicos. Su sucesor tendrá que enfrentar estos datos si quiere conservar la confianza pública.39
Los pacientes empiezan a escuchar, y un número creciente de movimientos y organizaciones comienzan a exigir reformas. Los ataques se fundamentan en cinco categorías principales de crítica y se encaminan hacia cinco categorías de reforma: 1) La producción de remedios y servicios ha acabado por servir sus propios intereses. Por ello, grupos políticos de consumidores y el control por los consumidores sobre los administradores de los hospitales deberían obligar a los médicos a mejorar su servicio. 2) La distribución de remedios y el acceso a servicios son desiguales y arbitrarios; dependen del dinero y de la categoría del paciente, o bien de prejuicios sociales y médicos que favorecen, por ejemplo, la atención a las enfermedades del corazón por encima de la atención a la malnutrición. La nacionalización de la producción de salud debería controlar la mano oculta del clínico. 3) La organización del gremio médico perpetúa la ineficacia y los privilegios, mientras la otorgación de licencias profesionales de especialistas fomenta una visión cada vez más estrecha y especializada de la enfermedad. Una combinación de la captación (el pago de una cantidad fija por paciente por año) con la otorgación institucional de licencias debería combinar el control sobre los médicos con el interés de los pacientes. 4) El dominio de un solo tipo de medicina priva a la sociedad de los beneficios que sectas competidoras podrían ofrecer. Un mayor apoyo público a las ondas alfa, los grupos de encuentro y la quiropráctica debería compensar y complementar el escalpelo y el veneno. 5) Actualmente, la principal dedicación de recursos médicos va al individuo en la enfermedad o la salud. Una mayor cantidad y ambientes debería estirar el dinero dedicado a la salud.
Las políticas remediales propuestas podrían controlar en cierta medida los costos sociales creados por la sobremedicalización. Al unirse, los consumidores tiene en verdad el poder de obtener más por su dinero; las burocracias de la beneficencia tienen el poder de reducir las desigualdades; los cambios en el otorgamiento de licencias y en los modos de financiamiento pueden proteger a la población no sólo contra charlatanes no profesionales sino también, en algunos casos, contra el abuso profesional; el dinero transferido de la producción de repuestos humanos a la reducción de los riesgos industriales compra realmente más "salud" por peso. Pero todas estas políticas, si no se califican cuidadosamente, tenderán a reducir las externalidades creadas por la medicina al costo de un aumento ulterior en el paradójico contraproducto de la medicina, su efecto negativo sobre la salud. Todas tienden a estimular una medicalización ulterior. Todas colocan consistentemente el mejoramiento de los servicios médicos por encima de esos factores que mejorarían e igualarían las oportunidades, la competencia y la confianza para la autoasistencia; niegan la libertad civil de vivir y de curar, y la sustituyen por promesas de derechos sociales más conspicuos a la asistencia profesional.
En las cinco secciones siguientes me ocuparé de algunas de estas posibles contramedidas y examinaré sus méritos relativos.
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LA "PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR", PARA ADICTOS
Cuando la gente se da cuenta de su dependencia de la industria médica, tiende a quedarse atrapada en la creencia de que su adicción es ya irremediable. Teme una vida de enfermedad sin médico igual que se sentiría inmovilizada sin un automóvil o un autobús. En ese estado mental habla de la necesidad de la protección al consumidor y busca consuelo en los políticos que frenarán la arbitrariedad de los productos médicos.40 La necesidad de tal autoprotección es obvia, los peligros implícitos son oscuros. La triste verdad para los abogados del consumidor es que ni el control de los costos ni el de calidad garantizan que la actividad de los médicos según las normas actuales, beneficiará a la salud.
Los consumidores que se unen para obligar a la General Motors a producir un automóvil aceptable, han empezado a sentirse competentes para echar una mirada al motor y desarrollar criterios para calcular el costo de un sistema de escape más limpio. Cuando se unen para conseguir mejor asistencia médica, siguen creyendo -erróneamente- que no son competentes para decidir lo que debería hacerse para sus entrañas y sus riñones y se confían ciegamente al médico para casi cualquier reparación. La comparación de prácticas en diversas culturas no proporciona ninguna guía. Las recetas para vitaminas son siete veces más comunes en Inglaterra que en Suecia, la medicación con globulina gamma es ocho veces más común en Suecia que en Inglaterra.
Los médicos norteamericanos operan, por término medio, dos veces más a menudo que los ingleses; los cirujanos franceses amputan casi hasta el cuello. La estancia promedio en el hospital varía no con el padecimiento sino con el médico: para las úlceras pépticas, de seis a veintiséis días; para el infarto al miocardio, de diez a treinta días. La duración media de la hospitalización en Francia es dos veces mayor que en los Estados Unidos. En Alemania se realizan tres veces más apendectomías, y se diagnostican tres veces más muertes por apendicitis, que en ninguna otra parte.41
Titmuss42 ha resumido la dificultad de contabilizar los costos-beneficios en medicina, especialmente en una época en que la asistencia médica está perdiendo las características que solía poseer cuando consistía casi totalmente en la relación personal médico-paciente. La asistencia médica es incierta e impredecible; muchos consumidores no la desean, ignoran que la necesitan y no pueden saber por anticipado cuánto les costará. No pueden aprender por experiencia. Deben confiar en el proveedor que habrá de decirles si han sido bien atendidos, y no pueden devolver el servicio al vendedor ni lograr que lo reparen. Los servicios médicos no se anuncian como otras mercancías y el productor desanima las comparaciones. Una vez hecha la compra, el consumidor no puede cambiar de parecer a la mitad del tratamiento. Al definir lo que constituye la enfermedad el productor médico tiene poder para seleccionar a sus consumidores y dar salida a algunos productos que se impondrán al consumidor, si es necesario, con intervención de la policía: los productores pueden incluso vender reclusión forzada para los incapacitados y asilos para los retardados mentales. Los juicios por mal ejercicio han mitigado el sentido de importancia del lego en varios de estos puntos,43 pero básicamente han reforzado la decisión del paciente de insistir en el tratamiento que la opinión médica informada considera adecuado. El asunto se complica más aún por el hecho de que no existe un consumidor "normal" de servicios médicos. Nadie sabe a cuánta asistencia será acreedor en dinero o en dolor. Además, nadie sabe si la forma más ventajosa de asistencia médica se obtiene mejor de productores médicos, de un agente de viajes, o renunciando a trabajar en el turno de noche. La familia que prescinde de un automóvil para mudarse a un departamento en Manhattan, puede prever la forma en que la sustitución de la gasolina por la renta afectará su tiempo disponible; pero la persona que, al serle diagnosticado un cáncer, elige una operación antes que una parranda en las Bahamas, ignora qué efecto tendrá su elección sobre el tiempo de gracia que le queda. La economía de la salud es una disciplina curiosa, una reminiscencia de la teología de indulgencias que floreció antes de Lutero. Puede calcularse lo que colectan los frailes, ver los templos que construyen, tomar parte en las liturgias en que se regodean, pero sólo es posible imaginar qué efectos ejerce el tráfico en amnistías para el purgatorio sobre el alma después de la muerte. Los modelos ideados para explicar la aquiescencia de los contribuyentes a pagar facturas médicas cada vez más altas constituyen análogas conjeturas escolásticas acerca de la nueva iglesia de la medicina que va extendiéndose por todo el mundo. Para dar un ejemplo: es posible considerar la salud como un capital acumulado empleado para producir un rendimiento llamado "tiempo de salud".44 Los individuos heredan una provisión inicial que puede aumentar invirtiendo en capitalización de salud mediante la adquisición de asistencia médica o por medio de la buena alimentación y la buena vivienda. El "tiempo de salud" es un artículo que tiene demanda por dos razones. Como mercancía de consumo, entra directamente en la función utilitaria del individuo; además la gente habitualmente prefiere estar sana y no enferma. También ingresa en el mercado como mercancía de inversión. En esta función, el "tiempo de salud" determina la cantidad de tiempo que puede gastar un individuo en el trabajo y en el juego, en ganar dinero y en divertirse. El "tiempo de salud" del individuo puede verse así como un indicador decisivo de su valor como productor para la sociedad.45
La orientación sobre las políticas y las teorías referentes al valor monetario de la producción de "salud" dividen a los adherentes de las facciones académicos en pugna igual que el realismo y el nominalismo dividían en el medioevo a los doctores en divinidad.46 Pero en lo que concierne al consumidor, se limitan a decir con rodeos lo que todo albañil mexicano sabe: sólo en los días en que está lo bastante sano para trabajar puede llevar frijoles y tortillas a sus hijos y tomar un tequila con los amigos.47 La creencia en una relación causal entre la cuenta del médico y la salud -que de otro modo se llamaría superstición modernizada- es una suposición técnica básica para el economista médico.48
Se han usado diferentes sistemas para legitimar el valor económico de las actividades específicas a las que se dedican los médicos. Los países socialistas se hacen cargo del financiamiento de toda la asistencia y dejan que la profesión médica defina lo que se necesita, cómo debe hacerse, quién debe hacerlo, cuánto debe costar y también quién lo ha de recibir. Con más descaro que en ninguna otra parte, los cálculos de insumo producto referentes a tales inversiones de capital humano parecen determinar las asignaciones rusas.49 Otros países intervienen con leyes e incentivos en la organización de sus mercados de asistencia médica. Sólo los Estados Unidos iniciaron un programa legislativo nacional dentro del cual comités de productores determinan qué productos ofrecidos en el "mercado libre" merecerán la aprobación estatal como "buena asistencia". A fines de 1973 el presidente Nixon firmó el Decreto 92-603 por el que se establecieron controles obligatorios de costos y calidad (mediante organizaciones de revisión de normas profesionales) para Medicaid y Medicare, sectores de la industria médica sostenidos a base de impuestos, que desde 1970 sólo han sido superados en magnitud por el complejo bélico-industrial. Rigurosas sanciones financieras amenazan a los médicos que rehúsan mostrar sus archivos a los inspectores gubernamentales en busca de pruebas acerca de fraudes, tratamientos deficientes o utilización excesiva de los hospitales. La ley exige que la profesión médica establezca normas para el diagnóstico y el tratamiento de una larga lista de lesiones, enfermedades y estados de salud, e instaura así el programa más costoso del mundo para la medicalización de la producción de salud mediante la protección legislada del consumidor.50 La nueva ley garantiza las normas que la industria impone a la mercancía. No pregunta si su distribución influye positiva o negativamente en la salud del pueblo.
Invariablemente han fracasado los intentos por ejercer un control político racional sobre la producción de la asistencia médica. La razón se halla en la naturaleza del producto actualmente llamado "medicina": un paquete constituido por sustancias químicas, aparatos, edificios y especialistas, y despachado como medicina al cliente. El proveedor más que sus clientes o su jefe político determina el tamaño del paquete. El paciente queda reducido a un objeto en reparación; deja de ser un sujeto al que se le ayuda a curar. Si se le permite participar en el proceso de reparación, actúa como el último aprendiz de una jerarquía de reparadores.51 A menudo ni siquiera se le confía la ingestión de una pastilla sin la supervisión de una enfermera.
El argumento de que la asistencia médica institucional, curativa o preventiva, después de cierto punto deja de guardar correlación con cualquier "ganancia" ulterior en salud puede ser mal empleado para transformar a clientes adictos a médicos en clientes de alguna otra hegemonía de servicios: casas de cuna, trabajadores sociales, consejeros vocacionales, escuelas.52 Lo que comenzó como defensa de los consumidores contra el servicio médico inadecuado proporcionará a la profesión médica, en primer lugar, la garantía de una demanda sostenida y, posteriormente, el poder de delegar algunos de estos servicios a otras ramas industriales: a los productores de alimentos, de colchones, de vacaciones o de adiestramiento. La protección al consumidor se convierte así rápidamente en una cruzada para transformar personas independientes en clientes a toda costa.
A menos que desengañe al cliente de la urgencia en demandar y aceptar más servicios, la protección al consumidor solamente refuerza la colusión entre quien da y quien recibe, y sólo puede jugar un papel táctico y transitorio en cualquier movimiento político encaminado a limitar la medicina que beneficia la salud.
Los movimientos de protección al consumidor pueden traducir la información sobre la ineficacia médica actualmente sepultada en publicaciones médicas, al lenguaje de la política, pero sólo lograrán aportaciones significativas si se transforman en ligas de defensa de las libertades civiles y van más allá del control de costo y calidad para defender la libertad sin tutores para aceptar o rechazar la mercancía. Toda clase de dependencia se convierte de inmediato en obstáculo para la asistencia autónoma mutua, para afrontar la enfermedad, adaptarse a ella y curarse; peor aún, se convierte en un artificio por medio del cual se impide que la gente transforme las condiciones que la enferma en el trabajo y en el hogar. El control sobre el aspecto de producción del complejo médico sólo puede actuar para mejorar la salud si provoca por lo menos una reducción muy considerable de su rendimiento total, y no simplemente mejoras técnicas de los artículos que ofrecen.
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IGUALDAD DE ACCESO A LOS PERJUICIOS
El planteamiento político más común y obvio con respecto a la salud se basa en la acusación de que el acceso a la asistencia médica es injusto, de que favorece al rico más que al pobre,53 al influyente más que al débil. Si bien el nivel de los servicios médicos prestados a los miembros de las élites técnicas no varía significativamente de un país a otro, digamos de Suecia y Checoslovaquia a Indonesia y Senegal, el valor de los servicios prestados al ciudadano típico en diferentes países varía por factores que exceden la proporción de uno a mil.54 En muchos países pobres, los pocos están socialmente predestinados a recibir mucho más que la mayoría, no tanto por ser ricos como por ser hijos de militares o burócratas o por vivir cerca del único hospital grande. En los países ricos, los miembros de diversas minorías son subprivilegiados, no porque en términos de dinero per capita reciban necesariamente menos de los que les corresponde,55 sino porque reciben sustancialmente menos de lo que se les ha enseñado a necesitar. El habitante de las barriadas no puede llegar al médico cuando lo necesita, y lo que es peor, los ancianos, si son pobres y se hallan encerrados en un "hogar", no pueden escapar de él. Por estas razones y otras similares, los partidos políticos convierten el deseo de salud en demandas de acceso equitativo a las facilidades médicas.56 Por lo común no cuestionan los bienes que el sistema médico produce, sino insisten en que sus votantes tienen derecho a todo lo que se produce para los privilegiados.57
En los países pobres, resulta claro que las mayorías pobres tienen menos acceso a los servicios médicos que los ricos:58 los servicios al alcance de los pocos consumen la mayor parte del presupuesto de salud y privan a la mayoría de servicios de cualquier clase. En toda América Latina, con excepción de Cuba, sólo uno de cada cuarenta niños pertenecientes al 20% más pobre de la población termina los cinco años de escolaridad obligatoria;59 una proporción similar de pobres puede esperar tratamiento en un hospital cuando se enferma gravemente. En Venezuela, un día de hospital cuesta diez veces el sueldo diario promedio; en Bolivia, unas cuarenta veces dicho ingreso.60 En toda América Latina, los ricos constituyen el 3% de la población, formado por graduados universitarios, líderes obreros, funcionarios de los partidos políticos y miembros de familias que tienen acceso a los servicios gracias a su dinero o bien sencillamente a través de relaciones. Estos pocos reciben tratamiento costoso, a menudo por parte de los médicos que ellos mismos eligen. La mayor parte de los médicos, que proceden de la misma clase social que sus pacientes, fueron adiestrados conforme a normas internacionales a base de subsidios del gobierno.61
No obstante el desigual acceso a la asistencia hospitalaria, sería un error decir que la disponibilidad del servicio médico está siempre en correlación con el ingreso personal. En México, el 3% de la población tiene acceso al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), esa rama especial del sistema de seguridad social en la cual se combinan a un alto nivel la asistencia personal y la tecnología avanzada. Este grupo afortunado está constituido por empleados del gobierno que reciben tratamiento igual ya sean ministros o mensajeros de oficina, y pueden contar con asistencia de alta calidad porque forma parte de un modelo de demostración. Así, los periódicos informan al maestro de escuela de una aldea remota que la cirugía mexicana cuenta con los mismos recursos que su contraparte en Chicago y que los cirujanos que lo operan cumplen con las normas de sus colegas en Houston. Al ser hospitalizados, altos funcionarios a veces pueden sentirse molestos de tener que compartir por primera vez en su vida el cuarto con un trabajador, pero también se sienten orgullosos del alto grado de compromiso democrático que muestra su país al proporcionar iguales medios al jefe y al portero. Los pacientes de ambas categorías tienden a soslayar que son dos clases de explotadores igualmente privilegiados. Para proporcionar camas, equipo, administración y asistencia técnica al 3% se invierte la tercera parte del presupuesto para asistencia médica de todo el país. Para dar a todos los pobres igual acceso a medicina de calidad uniforme en los países pobres, sería necesario suspender la mayor parte del adiestramiento y de las actividades actuales de las profesiones sanitarias. Sin embargo, la distribución de servicios de salud básicos y eficaces entre la población entera es lo bastante barata como para ser comprados por todo el mundo, siempre y cuando nadie pudiera obtener más, pese a las normas sociales, económicas, médicas o personales que se pudieran argüir para un tratamiento especial. Si en los países pobres se diera prioridad a la equidad y si el servicio se limitara a los elementos básicos de la medicina eficaz, poblaciones enteras recibirían un cliente para participar en la desmedicalización de la moderna asistencia a la salud y para desarrollar las destrezas y la confianza necesaria para la autoasistencia, protegiendo así a sus países de la enfermedad yatrogéncia.
En los países ricos, la economía de la salud es un tanto diferente.62 A primera vista, la preocupación por los pobres parece exigir nuevos aumentos en el presupuesto total de salud.63 Pero mientras más personas llegan a depender de la asistencia por parte de instituciones de servicio, más difícil resulta identificar la equidad con la igualdad de acceso y de beneficios.64 ¿Se realiza la equidad cuando se dispone de una misma cantidad de dinero para la educación del rico y del pobre? ¿O bien se requiere que los pobres reciban la misma "educación" aunque tenga que gastar más en ellos para lograr resultados iguales? ¿O debe el sistema de la educación, con el fin de ser equitativo, garantizar que los pobres no sufran mayores ofensas y humillaciones que los ricos con quienes compiten en la escala académica? ¿O acaso la equidad en las oportunidades de aprendizaje sólo se obtiene cuando todos los ciudadanos comparten el mismo tipo de ambiente educativo? Esta batalla de la equidad contra la igualdad en el acceso a la asistencia institucional, que ya se ha librado en el dominio de la educación, está tomando forma en el campo médico.65 Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con la educación, el asunto de la salud puede juzgarse fácilmente de acuerdo a la evidencia disponible. El gasto per capita en asistencia a la salud, incluso en lo que se refiere al sector más pobre de la población estadounidense, indica que ya hace tiempo se ha rebasado el límite en que dicha asistencia se vuelve yatrogénica. En los países ricos, el presupuesto total de servicios para los pobres sería ya más que suficiente si se destinara a aquello que refuerza la autoasistencia. Con más acceso -incluso restringido a quienes ahora reciben menos- sólo se igualaría la distribución de ilusiones y perjuicios profesionales.
Hay dos aspectos de la salud: la libertad y los derechos. Sobre todo, la salud designa el radio de autonomía dentro del cual una persona ejerce control sobre sus propios estados biológicos y sobre las condiciones de su ambiente inmediato. En este sentido, la salud es idéntica a la intensidad de libertad que se vive. La ley debería primordialmente garantizar la distribución equitativa de la salud como libertad, que a su vez depende de condiciones ambientales que sólo los esfuerzos políticos organizados pueden lograr. Más allá de cierto nivel de intensidad, la asistencia a la salud, por más equitativamente que se reparta, sofocará la salud-como-libertad. En este sentido fundamental, la asistencia a la salud es un asunto de libertad bien ordenada. Este concepto implica el dar preferencia a una posición de libertades inalienables para hacer ciertas cosas, y aquí debe distinguirse entre libertad civil y derechos civiles. La libertad de actuar sin restricción gubernamental abarca un campo más amplio que los derechos civiles que el estado pueda promulgar para garantizar que la gente tendrá poderes iguales para obtener ciertos bienes o servicios.
Por lo común, las libertades civiles no obligan a otros a realizar mis deseos; en lo que respecta al gobierno, una persona puede publicar libremente su opinión, pero esto no implica que tal o cual periódico tenga el deber de imprimir esa opinión. Tal vez una persona necesite beber vino en su ceremonia de adoración religiosa, pero ninguna mezquita tiene que acogerlo para que lo haga dentro de sus muros. Al mismo tiempo, el estado como garante de las libertades puede promulgar leyes que protejan derechos igualitarios sin los cuales sus miembros no podrían disfrutar dichas libertades. Tales derechos dan sentido a la igualdad, mientras las libertades civiles dan forma a la libertad. Una forma segura de extinguir la libertad de expresarse, de aprender o de curar es delimitarla pervirtiendo los derechos civiles en obligaciones civiles. Las libertades del autodidacta se verán restringidas en una sociedad sobreeducada igual que la libertad de asistencia a la salud puede extinguirse a causa de la sobremedicalización. Cualquier sector de la economía puede expandirse de tal manera que las libertades se anulen en áreas de niveles más costosos de igualdad.
Aquí nos preocupan los movimientos que tratan de remediar los efectos de la medicina socialmente yatrogénica a través del control político y legal del manejo, del reparto y de la organización de las actividades médicas. Sin embargo, mientras la medicina sea una utilidad pública, ninguna reforma puede ser efectiva a menos que dé prioridad a dos conjuntos de límites. El primero se relaciona con el volumen de tratamiento institucional que cualquier individuo puede exigir: ninguna persona habrá de recibir servicios tan amplios que su tratamiento prive a otros de la oportunidad de una asistencia considerablemente menos costosa per capita si es que, de acuerdo con el juicio de ambas y no solamente en la opinión de un experto, su requerimiento de los mismos recursos públicos posee una urgencia comparable. Por otro lado, ningún servicio habrá de imponerse forzosamente a un individuo en contra de su voluntad: nadie podrá ser, sin su consentimiento, apresado, encarcelado, hospitalizado, tratado, o molestado de cualquier otro modo en nombre de la salud. El segundo conjunto de límites se refiere a la empresa médica como un todo. Aquí la idea de la salud-como-libertad debe restringir la producción total de servicios sanitarios dentro de límites subyatrogénicos que maximicen la sinergia de los modos autónomo y heterónomo de la producción de salud. En las sociedades democráticas, tales limitaciones son probablemente inalcanzables sin garantía de equidad, sin igualdad de acceso. En este sentido, las políticas de equidad pueden ser un elemento esencial en un programa eficaz de salud. Por otro lado, la preocupación por la equidad resultará fútil si no se liga a las restricciones sobre la producción total, y si no se utiliza como una fuerza que contrarreste la expansión de la asistencia médica institucional.66
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EL CONTROL DEL PÚBLICO SOBRE LA MAFIA PROFESIONAL
Una tercera clase de remedios políticos para la medicina insalubre se centra directamente en cómo hacen los médicos su trabajo. Al igual que la defensa del consumidor y la legislación del acceso, ese intento de imponer un control lego a la organización médica tiene inevitables efectos de negación de la salud cuando de táctica ad hoc se cambia en estrategia general.
En los Estados Unidos, cuatro y medio millones de hombres y mujeres distribuidos en doscientas ocupaciones participan en la producción y distribución de servicios a la salud aprobados médicamente. (Sólo el 8% son médicos, cuyos ingresos netos, una vez deducidos los costos de renta, personal y suministros, representan el 15% del total de gastos sanitarios, y cuyo ingreso promedio en 1973 fue de 50 mil dólares.)67 El total no incluye osteópatas, quiroprácticos ni otros que tal vez reciban adiestramiento universitario especializado y requieran licencia para practicar, pero que, a diferencia de los farmacéuticos, optometristas, técnicos de laboratorio y otros subordinados de los médicos, no producen asistencia igualmente prestigiosa.68 Aún más alejados de la institución, y por ello excluidos de las presentes estadísticas, se encuentran miles de proveedores de asistencia médica no convencional, que van desde herbolarios que curan por correspondencia y masajistas, hasta maestros de yoga.69
En los Estados Unidos, de los muchos que reclaman competencia y que se hallan más o menos integrados a la institución oficial, unas treinta especialidades reciben una licencia.70 En ningún estado del país se requiere licencia para menos de catorce especies de practicantes.71 Estas licencias se otorgan al completar programas educativos formales y a veces por la evidencia de un examen aprobado; en raros casos, la proficiencia o la experiencia son requisitos de admisión a la práctica independiente.72 El trabajo competente o satisfactorio no es en ninguna parte una condición para continuar ejerciendo. La renovación de la licencia es automática, por lo común al pagarse una tarifa; sólo quince de cincuenta estados permiten cuestionar la licencia de un médico en base a incompetencia.73 Mientras las demandas por un status de especialista van y vienen, las especialidades reconocidas por la Asociación Médica Americana han aumentado en forma constante, duplicándose en los últimos quince años: la mitad de los médicos norteamericanos en ejercicio son especialistas en alguna de sesenta clases, y se espera que la proporción suba al 55% antes de 1980.74 Dentro de cada uno de estos campos se ha desarrollado un feudo con enfermeras especializadas, técnicos, publicaciones, congresos, y a veces grupos organizados de pacientes que presionan en busca de mayores fondos públicos.75 El costo de coordinación del tratamiento del mismo paciente por varios especialistas crece exponencialmente con cada competencia que se agrega en el proceso, y lo mismo ocurre con el riesgo de que se cometan errores y la probabilidad de provocar lesiones a causa de la imprevista sinergia de diferentes terapéuticas. Cada ciudadano tiende a ser colocado en una relación de paciente con cada uno de los diversos especialistas. Cuando el número de relaciones del paciente supera el número de personas, se multiplica sin control las ocupaciones relativas a la información médica, a los seguros y a la defensa del paciente. Por supuesto, los médicos son los señores de estos feudos y determinan qué trabajo realizarán estas pseudoprofesiones. Pero con el reconocimiento de una cierta autonomía, muchos de estos grupos especializados de pajes, conserjes, lacayos y escuderos médicos han ganado también cierto poder para evaluar su propio trabajo. Al obtener el derecho a la autoevalucación acorde con criterios especiales que se ajustan a su propia visión de la realidad, cada nueva especialidad genera un nuevo impedimento para que la sociedad en general evalúe qué tanto contribuye realmente su trabajo a la salud de los pacientes. La medicina organizada ha cesado prácticamente de ser el arte de curar lo curable, y la consolación de los desesperados se ha convertido en un grotesco sacerdocio preocupado por la salvación y ha llegado a ser una ley en sí misma. Las políticas que prometen al público algún control sobre la empresa médica tienden a pasar por alto el hecho de que para lograr su propósito deben controlar una iglesia, no una industria.
Actualmente se discuten y proponen docenas de estrategias concretas para lograr que la industria médica sirva más a la salud y menos a sus propios fines: descentralización de la repartición; seguro público universal; práctica de grupo por especialistas; programas de mantenimiento de la salud más que de asistencia médica; pago anual de una cantidad fija por paciente (captación) más que de honorarios, por servicio; eliminación de las actuales restricciones en el uso de personal sanitario; organización y utilización más racionales del sistema hospitalario; no otorgar licencias a individuos sino a instituciones sujetas a normas de desempeño y organización de cooperativas de pacientes para equilibrar o apoyar un poder médico profesional.
Cada una de estas proposiciones mejoraría ciertamente la eficacia médica, pero al costo de una nueva disminución en el cuidado efectivo a la salud por parte de la sociedad. Incrementar la eficiencia por medio de la movilidad de personal hacia arriba y la asignación de responsabilidad hacia abajo no podría sino endurecer la integración de la industria de asistencia médica y con ello la polarización social.
Al hacerse más costoso el adiestramiento de profesionales de nivel medio, se escasea el personal de enfermería en los niveles inferiores. Los bajos salarios, el creciente desprecio por las funciones de servidumbre y cuidado doméstico, un aumento en el número de pacientes crónicos (y en consecuencia el tedio creciente que produce su cuidado), la desaparición de la motivación religiosa para las monjas y los diáconos, y nuevas oportunidades para las mujeres en otros campos, todo ello contribuye a producir una crisis de personal. En Inglaterra, casi dos tercios de todo el personal hospitalario de bajo nivel procede del extranjero, generalmente de las antiguas colonias; en Alemania, de Turquía y Yugoslavia; en Francia, de África del Norte; en los Estados Unidos, de las filas de las minorías raciales. La creación de nuevas categorías, títulos, programas de estudio, funciones y especialidades en el nivel inferior es un remedio de dudosa eficacia. El hospital sólo refleja la economía laboral de una sociedad de alta tecnología: especialización trasnacional en la cumbre, burocracia en el medio, y abajo, un subproletariado constituido por inmigrantes y por el cliente profesionalizado.76
La multiplicación de especialistas paraprofesionales reduce aún más lo que el que diagnostica hace por la persona que busca su ayuda, mientras la multiplicación de auxiliares generales tiende a reducir lo que la gente sin certificados puede hacer por lo demás y por sí misma.77 La certificación institucional78 permitirá sin duda un despliegue más eficiente del personal, una mezcla más racional de salud-mano de obra, y mayor oportunidad para progresar: sin duda mejoraría en gran medida la distribución de mercancías médicas como el trabajo dental, la compostura de huesos y la asistencia en el parto. Pero si se convirtiera en el modelo de la asistencia general a la salud, equivaldría a la creación de una Alma Mater Médica.79 El control lego sobre una tecnocracia médica en expansión no deja de asemejarse a la profesionalización del paciente: ambos refuerzan el poder médico y aumentan su efecto de nocebo. Mientras el público acepte que el monopolio profesional asigne el papel de enfermo, no podrá controlar las ocultas jerarquías de la salud que multiplican el número de pacientes.80 El clero médico sólo puede ser controlado si la ley se utiliza para restringir y desestabilizar su monopolio para decidir lo que constituye una enfermedad, quién está enfermo y qué habrá de hacerse por esa persona.81
La inculpación inadecuada por yatrogénesis es el obstáculo político más grave para el control público de la asistencia a la salud. Convertir el acoso a los médicos en una moda radical, sería el camino más seguro para empañar cualquier crisis política alimentada por la nueva conciencia de la situación de la salud. Si los médicos se convirtieran en conspicuos chivos expiatorios, el crédulo paciente se vería exculpado de su codicia terapéutica. El acoso a las escuelas salvó a la empresa institucional durante la última crisis que se presentó en la educación. La misma estrategia podría ahora salvar al sistema médico y dejarlo esencialmente como está.
Repentinamente, en la década de los sesenta, las escuelas perdieron su status de vacas sagradas. Inflada por el Sputnik, el conflicto racial y las nuevas fronteras, la burbuja escolar creció más que todos los presupuestos no militares y por fin reventó. Durante un breve lapso el curriculum oculto del sistema escolar quedó a la vista. Se hizo sabiduría convencional que después de cierto punto en su expansión, el sistema escolar reproduce inevitablemente una sociedad de clases meritócrata y cataloga a las personas de acuerdo con niveles de torpeza altamente especializada para los cuales las entrena a través de rituales graduados, competitivos, obligatorios y por edades. La frustración de un costoso sueño había llevado a mucha gente a entender que ninguna cantidad de aprendizaje obligatorio puede preparar equitativamente a los jóvenes para las jerarquías industriales, y que toda preparación eficaz de los niños para un sistema socioeconómico inhumano constituía una agresión sistemática contra sus personas. En este punto una visión de la realidad podría haber crecido hasta convertirse en una revuelta radical contra un sistema capitalista de producción y las creencias que lo apuntalan. Pero en vez de culpar a la hybris de los pedagogos, el público concedió a éstos más poder para hacer precisamente lo que desearan. Los maestros disgustados concentraron la crítica sobre sus colegas, los métodos, la organización de la escolaridad y el financiamiento de las instituciones, todo lo cual se definió como obstáculo a la educación eficaz.
El acoso a las escuelas permitió a los profesores liberales convertirse en una nueva raza de educadores de adultos. No solamente salvó el salario y el prestigio del maestro, sino que los hizo elevarse momentáneamente. Mientras que antes de la crisis el maestro se había visto restringido en su agresión pedagógica a un grupo específico de menos de dieciséis años, que se hallaba expuesto a él durante las horas de clase en el edificio escolar, para ser iniciado en un número limitado de materias, el nuevo mercader del conocimiento considera que el mundo es su salón de clases. Mientras el maestro sujeto a un programa de estudios podía descalificar sólo a aquellos no-alumnos que se atrevieran a aprender por cuenta propia una materia del programa, el nuevo administrador de "educación", "concientización", "entrenamiento sensitivo" o "politización" recurrentes y para toda la vida, degrada ante los ojos del público todas las normas de conducta que él mismo no haya aprobado. El acoso a las escuelas de los años sesenta podría fácilmente fijar una pauta para la inminente guerra médica. Siguiendo el ejemplo de los maestros que declaran que el mundo es su escuela, algunos médicos, cruzados a la moda,82 trepan ahora al carro del acoso a la medicina y canalizan la frustración y la ira públicas contra la medicina curativa en un llamado para una nueva élite de guardianes científicos que controlarían el mundo como su sala de hospital.83
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LA ORGANIZACIÓN CIENTÍFICA DE LA VIDA
La creencia en la medicina como ciencia aplicada genera una cuarta clase de medida antiyatrogénicas que inevitablemente aumentan el irresponsable poder de la profesión médica, y por tanto el daño que la medicina causa. Los proponentes de normas científicas más elevadas en la investigación y la organización social médicas argumentan que la medicina patógena se debe al enorme número de malos médicos que andan sueltos en la sociedad. Menos hechores de decisiones, más cuidadosamente seleccionados, mejor entrenados, más estrechamente supervisados por sus colegas, y con un dominio más efectivo sobre lo que se hace, para quién se hace y cómo se hace, garantizarían que los poderosos recursos actualmente disponibles para los científicos médicos se aplicaran para beneficio del pueblo.84 Tal idolatría de la ciencia ignora el hecho de que la investigación, dirigida como si la medicina fuese una ciencia ordinaria, el diagnóstico, dirigido como si los pacientes fueran casos específicos y no personas autónomas, y la terapéutica dirigida por ingenieros higiénicos, son los tres elementos que se sueldan en la actual y endémica negación de la salud.
En cuanto ciencia, la medicina se halla en una línea fronteriza. El método científico permite experimentos realizados con modelos. La medicina, empero, no experimenta con modelos sino con los sujetos mismos. Pero la medicina nos dice tan poco sobre el buen desempeño en el arte de sanar, sufrir y morir como el análisis químico nos revela acerca del valor estético de una jarra de barro.85
En su esfuerzo de ciencia aplicada, la profesión médica ha dejado en gran medida de perseguir los objetivos de una asociación de artesanos que aplican la tradición, la destreza, el saber y la intuición, y ha llegado a desempeñar una función reservada para los ministros de la religión utilizando principios científicos como teología y tecnólogos como acólitos.86 Como empresa, la medicina actual se preocupa poco por el arte empírico de curar lo curable y mucho más por la salvación racional de la humanidad de los ataques de la enfermedad, de las cadenas de la invalidez e incluso de la necesidad de morir.87 Al transformar el arte en ciencia, el cuerpo médico ha perdido los rasgos de un gremio de artesanos que aplican reglas establecidas para orientar a los maestros de un arte práctico en beneficio de personas realmente enfermas. Se ha convertido en un partido ortodoxo de administradores burocráticos que aplican principios y métodos científicos a categorías enteras de casos médicos. En otras palabras, la clínica se ha vuelto un laboratorio. Al postular resultados previsibles sin tener en consideración el desempeño humano del enfermo y su integración a su propio grupo social, el médico moderno ha asumido la postura tradicional del charlatán.
Como miembro de la profesión médica el doctor individual es parte inextricable de un equipo científico. El experimento es el método de la ciencia, y las fichas que el médico lleva -le guste o no- son parte de los datos para una empresa científica. Cada tratamiento es una repetición más de un experimento con una probabilidad de éxito definida estadísticamente. Como en cualquier operación que constituye una aplicación genuina de la ciencia, el fracaso en la medicina científica se atribuye a alguna forma de ignorancia; conocimiento insuficiente de las leyes aplicables a la situación experimental particular, falta de competencia personal en la aplicación de métodos y principios por parte del experimentador, o bien, su incapacidad para controlar esa variable esquiva que es el paciente mismo. Obviamente, cuanto mejor está controlado el paciente, más previsible será el resultado sobre una base poblacional, más eficaz parecerá ser la organización. Los tecnócratas de la medicina tienden a promover los intereses de la ciencia más que las necesidades de la sociedad.88 Los profesionalistas constituyen corporativamente una burocracia de investigación. Su responsabilidad primordial es hacia la ciencia en abstracto o, en forma nebulosa, hacia su profesión.89 La responsabilidad personal por el cliente particular se ha diluido en un vago sentimiento de poder que se extiende sobre todas las tareas y los clientes de todos los colegas. La ciencia médica aplicada por científicos médicos proporciona el tratamiento correcto, independientemente de que sus resultados sean una cura, una muerte o ninguna reacción por parte del paciente. Se le da legitimidad mediante cuadros estadísticos que predicen esos tres resultados con cierta frecuencia. En un caso concreto, el médico individual podría tal vez recordar que debe a la naturaleza y al paciente tanta gratitud como el paciente le debe a él cuando ha tenido buen éxito ejerciendo su arte. Pero sólo un alto nivel de tolerancia para la disonancia cognoscitiva le permitirá cumplir los papeles divergentes del que cura y del científico.90
Los que buscan contrarrestar la yatrogénesis eliminando los últimos vestigios de empirismo del encuentro entre el paciente y el sistema médico son cruzados inquisitoriales tardíos.91 Utilizan la religión del cientismo para devaluar el juicio político. Mientras que la verificación operacional en el laboratorio es la medida de la ciencia, la disputa de adversarios que apelan a un jurado que aplica la experiencia pasada al asunto presente, en cuanto este asunto se experimenta entre personas actuales, constituye la medida de la política. Al negar reconocimiento público a entidades que la ciencia no puede medir, la petición de una práctica médica pura, ortodoxa, confirmada, protege a esta práctica de toda evaluación política.
La preferencia religiosa otorgada al lenguaje científico sobre el lenguaje del profano es uno de los principales bastiones del privilegio profesional. La imposición de este lenguaje especializado en el discurso político sobre la medicina fácilmente lo priva de eficacia.
La desprofesionalización de la medicina no implica la proscripción del lenguaje técnico, como tampoco exige la exclusión de la aptitud genuina, ni se opone al escrutinio público o a la denuncia de mal ejercicio. Pero sí implica un prejuicio contra la mistificación del público, contra la certificación mutua y la autonominiación de los que curan, contra el apoyo del público al gremio médico y sus instituciones, y contra la discriminación legal de personas que curan elegidas y nominadas por los individuos o la colectividades. Desprofesionalizar la medicina no significa negar fondos públicos para propósitos curativos, pero sí significa un prejuicio contra el desembolso de tales fondos por prescripción o bajo control de los miembros del gremio. No significa la abolición de la medicina moderna. Significa que ningún profesionalista tendrá el poder para despilfarrar en cualquiera de sus pacientes un paquete de recursos curativos más grande que el que cualquier otro profesionalista pudiera reclamar para el suyo. Finalmente, no significa descuidar las necesidades especiales que la gente manifiesta en momentos especiales de sus vidas: cuando nacen, se rompen una pierna, quedan inválidos o enfrentan la muerte. La proposición de que los médicos no reciban su licencia de manos de un grupo de colegas, no significa que sus servicios no serán evaluados, sino que esta evaluación puede realizarse de una manera más eficiente por clientes informados que por sus propios colegas. La denegación de financiamiento directo para los artefactos técnicos más costosos de la magia médica no significa que el Estado no protegerá a los individuos contra la explotación por los ministros de cultos médicos; sólo significa que los impuestos no se utilizarán para fundar ninguno de esos rituales. La desprofesionalización de la medicina significa desenmascarar el mito según el cual el progreso técnico exige la solución de problemas humanos por medio de la aplicación de principios científicos, el mito del beneficio obtenido por un aumento en la especialización del trabajo, y por la multiplicación de manipulaciones arcanas, y el mito de que la creciente dependencia de la gente del acceso a instituciones impersonales es mejor que la confianza mutua.92
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TÉCNICAS PARA UN ÚTERO DE PLÁSTICO
Hasta aquí he tratado acerca de cuatro categorías de crítica dirigida a la estructura institucional del complejo médico-industrial. Casa una da lugar a un tipo específico de demanda política, y todas ellas acaban por reforzar la dependencia de la gente respecto de las burocracias médicas porque conciben la asistencia a la salud como una forma de planificación y tecnificación de la terapéutica.93 Indican estrategias para la intervención quirúrgica, química y conductual en las vidas de personas enfermas o amenazadas por la enfermedad. Una quinta categoría de crítica rechaza esos objetivos. Sin abandonar el concepto de la medicina como empresa ingenieril, esas críticas afirman que las estrategias médicas fracasan porque concentran demasiados esfuerzos en la enfermedad y muy pocos en cambiar el ambiente que enferma a la gente.
La mayor parte de las investigaciones sobre alternativas a la intervención clínica se orientan hacia la mecanización de programas para los sistemas profesionales del ambiente social, psicológico y físico del hombre. Los "determinantes de la salud ajenos a los servicios de salud" se ocupan en gran medida de la intervención planificada en el ambiente.94 Los ingenieros de la terapéutica desvían el objetivo de su intervención yendo del paciente real o potencial al sistema del cual ese paciente es una parte imaginada. En vez de tratar al enfermo, replanifican el ambiente para asegurar una población más sana.95
La asistencia médica como ingeniería higiénica ambiental, opera dentro de categorías diferentes de las del científico clínico. Se concentra en la supervivencia más que en la salud en su oposición a la enfermedad; los efectos del stress sobre las poblaciones y los individuos más que la acción de personas específicas; la relación entre el nicho dentro del cosmos con la especie humana con la que ha evolucionado, y no la relación entre las aspiraciones de la gente actual y su capacidad para realizarlas.96
En general, los hombres son más el producto de su ambiente que de su dotación genética. La industrialización está distorsionando rápidamente este ambiente. Aunque hasta ahora el hombre ha mostrado una capacidad de adaptación extraordinaria, él ha sobrevivido con niveles muy altos de colapsos subletas. Dubos97 teme que la humanidad será capaz de adaptarse a las tensiones de la segunda revolución industrial y de la sobrepoblación, como ha sobrevivido a hambrunas, pestes y guerras en el pasado. Habla con temor de esta clase de supervivencia porque la adaptabilidad, que es una ventaja para la supervivencia, también es un fuerte inconveniente: las causas más comunes de enfermedad son las demandas exigentes de adaptación. El sistema de asistencia a la salud, sin preocupación alguna por los sentimientos de la gente ni por su salud, se ha concentrado simplemente en la planificación de sistemas que reducen al mínimo los colapsos.
Dos de las consecuencias previsibles y siniestras de una desviación de la medicina orientada hacia el paciente, a la medicina orientada hacia el ambiente con la pérdida del sentido de fronteras entre las distintas categorías de desviación y una nueva legitimidad para el tratamiento total.98 La asistencia médica, la seguridad industrial, la educación sanitaria y el reacondisionamiento psíquico son todos nombres diferentes para la tecnificación humana necesaria a fin de adaptar poblaciones sanitarias a los sistemas de ingeniería. Como el sistema de prestaciones sanitarias falla continuamente en su respuesta a las demandas que se le hacen, los estados patológicos clasificados actualmente como enfermedades podrían pronto llegar a constituir aspectos de desviación criminal y conducta social. La terapéutica conductual empleada en presidiarios en los Estados Unidos99 y el encarcelamiento de adversarios políticos en hospitales psiquiátricos en la URSS100 indican las direcciones que podría seguir la integración de las profesionales terapéuticas: una mayor confusión de fronteras entre las terapéuticas administradas con un fundamento racional médico, educativo o ideológico.101
Ha llegado el momento de hacer no sólo la evaluación pública de la medicina sino también de proceder al desencanto público de esos monstruos generados por el sueño de la tecnificación ambiental. Si la medicina contemporánea pretende hacer innecesario que la gente sienta o se cure, la eco-medicina promete realizar su enajenado deseo de tener un útero de plástico.
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