6. CONTRAPRODUCTIVIDAD ESPECÍFICA

PARTE IV
LAS POLÍTICAS DE LA SALUD
6. CONTRAPRODUCTIVIDAD ESPECÍFICA

La yatrogénesis sólo podrá controlarse si se le entiende como sólo uno de los aspectos del imperio destructivo de la industria sobre la sociedad, como sólo una instancia de esa paradójica contraproductividad que actualmente aflora en todos los sectores industriales de importancia. Al igual que la aceleración consumidora de tiempo, la educación estupidizante, la defensa militar autodestructiva, la información desorientadora o los proyectos habitacionales desestabilizadores, la medicina patógena es el resultado de una sobreproducción industrial que paraliza la acción autónoma. Con el fin de enfocar esta contraproductividad específica de la industria contemporánea, hay que distinguir claramente la sobreproducción frustrante de otras dos categorías de cargas económicas con las que suele confundírsele, a saber: la utilidad marginal decreciente y la externalidad negativa. Sin esta distinción de la frustración específica que constituye la contraproductividad, de los precios crecientes y de los opresivos costos sociales, la evaluación social de cualquier empresa técnica, ya sea la medicina, el transporte, los medios de comunicación o la educación, seguirá limitada a ser una contaduría de costo-eficiencia sin aproximarse siquiera a una crítica radical de la eficacia instrumental de estos sectores diversos.

DISUTILIDADES MARGINALES
Los costos directos reflejan cargos por renta, pagos de mano de obra, materiales, y otras consideraciones. El costo de la producción de un kilómetro-pasajero incluye los pagos realizados para construir y operar el vehículo y el camino, así como la ganancia redituada a quienes han obtenido control sobre el trasporte: el interés cobrado por los capitalistas dueños de los instrumentos de producción, y los emolumentos reclamados por los burócratas que monopolizan el stock de conocimiento aplicado en el proceso. El precio es la suma de estas rentas diversas, sin importar si es pagado por el consumidor de su propio bolsillo o por una agencia social sostenida por los impuestos.
Externalidad negativa es el nombre de los costos sociales no incluidos en el precio monetario; es la designación común de las cargas, privaciones, molestias y perjuicios que impongo a los demás por cada kilómetro-pasajero que viajo. La mugre, el ruido y la fealdad que mi auto añade a la ciudad; los daños causados por los choques y la polución; la degradación del ambiente total a causa del oxígeno que quemo y los venenos que esparzo; el costo creciente del departamento de polícia; y también la discriminación contra los pobres relacionada con el tráfico: todas son externalidades negativas que se asocian a cada kilómetro-pasajero. Algunas pueden internalizarse con facilidad en el precio de compra, como por ejemplo los daños que causan los choques y que paga el seguro. Otras externalidades que no se muestran en el precio de mercado podrían ser internalizadas en la misma forma: el costo de tratar el cáncer, causado por los gases del escape, podría añadirse a cada litro de combustible, para gastarse en la detección y cirugía del cáncer o en su prevención a través de aparatos anticontaminantes y máscaras antigases. Pero la mayor parte de las externalidades no pueden cuantificarse ni internalizarse: si se aumenta el precio de la gasolina para reducir el agotamiento de las reservas petrolíferas y del oxígeno atmosférico, cada kilómetro-pasajero se hace más costoso y es más un privilegio; se disminuye el daño ambiental pero se aumenta la injusticia social. Más allá de un cierto nivel de intensidad en la producción industrial, las externalidades no pueden reducirse sino sólo desplazarse.
La contraproductividad es otra cosa que el costo individual o el costo social; es distinta de la utilidad decreciente obtenida de una unidad monetaria y de todas las formas de diservicio externo. Existe cada vez que el uso de una institución paradójicamente quita a la sociedad aquellas cosas cuya producción era el propósito planificado de la institución. Es una forma de frustración social inherente. El precio de un bien o de un servicio mide lo que el comprador está dispuesto a pagar por lo que obtenga; las externalidades indican lo que la sociedad tolerará para permitir este consumo; la contraproductividad registra el grado de la disonancia cognoscitiva prevalente que resulta de la transacción: es un indicador social del funcionamiento contraproducente inherente a un sector económico. La intensidad yatrogénica de nuestra empresa médica es sólo un ejemplo particularmente doloroso de cómo la sobreproducción frustrante aparece en igual medida en que aparece la aceleración consumidora de tiempo en el tráfico, la estática en las comunicaciones, el adiestramiento de incompetentes rotundos en la educación, el desarraigo como resultado del desarrollo habitacional, y la sobrealimentación destructiva. Esta contraproductividad específica constituye un efecto secundario no deseable de la producción industrial, que no puede ser externalizado del sector económico particular que lo produce. Fundamentalmente no se debe a los errores técnicos ni a la explotación de clase sino a la destrucción industrialmente generada de aquellas condiciones ambientales, sociales y psicológicas necesarias para el desarrollo de valores de uso no industriales o no profesionales. La contraproductividad es el resultado de una parálisis, industrialmente inducida, de la actividad práctica de autogobierno.



MERCANCÍAS CONTRA VALORES DE USO
La distorsión industrial de nuestra percepción compartida de la realidad nos ha vuelto ciegos al nivel contrapropositivo de nuestra empresa. Vivimos en una época en que la enseñanza está planificada, la residencia estandarizada, el tráfico motorizado y las comunicaciones programadas, y donde por primera vez, una gran parte de todos los víveres consumidos por la humanidad pasan por mercados interregionales. En una sociedad tan intensamente industrializada, la gente está condicionada para obtener las cosas más que para hacerlas; se le entrena para valorar lo que puede comprarse más que lo que ella misma puede crear. Quiere ser enseñada, transportada, tratada o guiada en lugar de aprender, moverse, curar y hallar su propio camino. Se asignan funciones personales a las instituciones impersonales. Curar deja de considerarse la tarea del enfermo. Se convierte, primero, en el deber de los reparadores de cuerpos individuales y después cambia de un servicio personal a ser el producto de una agencia anónima. En el proceso, la sociedad se reacomoda para bien del sistema de asistencia a la salud, y se hace cada vez más difícil cuidar la salud propia. Los bienes y los servicios enmugran los dominios de la libertad.
Las escuelas producen educación, los vehículos de motor producen locomoción, y la medicina produce asistencia médica. Estos productos de consumo general tienen todas las características de mercancías. Sus costos de producción pueden añadirse al producto nacional bruto (PNB) o sustraerse de éste, su escasez puede medirse en términos de valor marginal y su costo establecerse en equivalentes monetarios. Por su naturaleza misma estos artículos crean un mercado. Como la educación escolar y el transporte motorizado, la asistencia clínica es el resultado de una producción de mercancías a base del predominio del capital; los servicios producidos están planeados para otros, no con los otros ni para el productor.
Debido a la industrialización de nuestra visión del mundo, a menudo se pasa por alto que cada una de estas mercancías todavía compite con un valor de uso, no mercantilizable, que la gente produce libremente por su propia cuenta. La gente aprende viendo y haciendo, se mueve con sus pies, se cura, cuida su salud, y atiende la salud de los demás. Esta actividades poseen valores de uso que resisten a la mercantilización. La parte más valiosa del aprendizaje, del movimiento corporal y de la curación no aparecen en el PNB. La gente aprende su lengua materna, se desplaza, tiene sus hijos y los cría, recupera el uso de un hueso roto y prepara los alimentos locales, haciendo todas estas cosas con mayor o menor competencia y gozo. Todas estas actividades son valiosas aunque casi nunca se emprenden ni pueden emprenderse por dinero, pero pueden devaluarse si hay demasiado dinero cerca.
El logro de una meta social concreta no puede medirse en términos de producción industrial, ni en su entidad ni en la curva que representa su distribución y sus costos sociales. La eficacia de cada sector industrial se determina por la correlación entre la producción de mercancías por la sociedad y la producción autónoma de los valores de uso correspondientes. La eficacia de una sociedad para producir niveles altos de movilidad, vivienda o nutrición depende del engranamiento entre los artículos mercantiles y la acción espontánea inalienable.
Cuando la mayoría de las necesidades de la mayor parte de la gente se satisface en un modo de producción doméstico o comunitario, la brecha entre las expectativas y la satisfacción tiende a ser estrecha y estable. El aprendizaje, la locomoción o el cuidado a los enfermos son resultado de iniciativas altamente descentralizadas, de insumos autónomos y de productos totales autolimitantes. En las condiciones de una economía de subsistencia, las herramientas utilizadas en la producción determinan las necesidades que la aplicación de estas mismas herramientas puede cubrir. Por ejemplo, la gente sabe lo que puede esperar cuando se enferma. Alguien en la aldea o en el pueblo cercano conocerá todos los remedios que han servido en el pasado, y más allá yace el reino imprevisible del milagro. Hasta fines del siglo XIX, la mayoría de las familias, incluso en los países occidentales, proporcionaban casi toda la terapéutica que se conocía. Cada hombre por sí mismo realizaba casi todo el aprendizaje, la locomoción o la curación, y las herramientas necesarias se producían dentro de su familia o de la aldea.
La producción autónoma puede, claro está, suplementarse con productos industriales que habrán de diseñarse y, con frecuencia, de manufacturarse fuera del control comunitario directo. La actividad autónoma puede hacerse más eficaz y más descentralizada utilizando herramientas fabricadas industrialmente como bicicletas, impresoras, grabadoras o equipos de rayos X. Pero también puede ser obstaculizada, devaluada y bloqueada por un reordenamiento de la sociedad totalmente en favor de la industria. La sinergia entre los modos autónomo y heterónomo de producción adquiere entonces un sello negativo. El reordenamiento de la sociedad en favor de la producción planificada de mercancías tiene dos aspectos que resultan finalmente destructivos: la gente está entrenada para consumir y no para actuar, y al mismo tiempo se restringe su radio de acción. El instrumento enajena al trabajador de su haber. Quienes solían desplazarse en bicicleta se ven echados del camino por intolerables niveles de tráfico, y lo pacientes acostumbrados a hacerse cargo de sus propios males, descubren que los remedios de ayer sólo pueden obtenerse por prescripción y son en consecuencia difícilmente conseguibles. Las relaciones salario-trabajo y cliente se agrandan al mismo tiempo que se debilitan la producción autónoma y las relaciones desinteresadas.
El alcanzar objetivos sociales eficazmente depende del grado en que los dos modos fundamentales de producción se complementan o se obstaculizan uno al otro. Llegar a conocer verdaderamente un ambiente físico y social dado y controlarlo depende de la educación formal de la gente y de la oportunidad y motivación que tenga para aprender en una forma no programada. El tráfico eficaz depende de la habilidad de la gente para llegar de manera rápida y cómoda a donde tiene que ir. La asistencia eficaz al enfermo depende del grado en que el dolor y la disfunción se hacen tolerables y en que se estimula el restablecimiento. La satisfacción eficiente de estas necesidades debe distinguirse claramente de la eficacia con que se fabrican y se comercializan los productos industriales y del número de certificados, del kilómetro-pasajero, de las unidades habitacionales o de las operaciones médicas realizadas. Pasado cierto umbral, todos estos productos se necesitarán sólo como remedios; serán sustituidos por las actividades personales paralizadas por los anteriores productos industriales. Los criterios sociales que permiten evaluar la satisfacción eficaz de necesidades no coinciden con las medidas utilizadas para evaluar la producción y la comercialización de bienes industriales.
Al no tomar en cuenta las contribuciones realizadas por el molde autónomo a la eficacia total con la que puede lograrse cualquier meta social importante, estas medidas no pueden indicar si esta eficacia total está aumentando o decreciendo. El número de graduados, por ejemplo, puede relacionarse inversamente con la competencia general. Con mucho menos razón estas mediciones técnicas podrán indicar quiénes son los beneficiarios y quiénes los perdedores del crecimiento industrial, quiénes son los pocos que pueden conseguir más y hacer más, y quiénes caen en la mayoría cuyo acceso marginal a los productos industriales se complica con la pérdida de eficiencia autónoma. Sólo el juicio político puede determinar este balance.



MODERNIZACIÓN DE LA POBREZA
Los más dañados por la institucionalización contraproductiva no son los más pobres en términos monetarios. Las víctimas típicas de la despersonalización de valores son los que no tienen poder en un medio creado para los enriquecidos industrialmente. Entre los que no tienen poder puede haber gente relativamente acomodada dentro de su sociedad o gente residente en instituciones benévolas. La dependencia inhabilitante los reduce a la pobreza modernizada. Las políticas que pretenden remediar el nuevo sentido de privación no sólo serán fútiles sino que agravarán el daño. Al prometer más artículos de consumo en vez de proteger la autonomía, intensificarán la dependencia inhabilitante.
Los pobres de Bengala o de Perú sobreviven aun con empleos ocasionales y con alguna incursión esporádica en la economía de mercado: viven del arte atemporal de hacer. Todavía son capaces de estirar las provisiones, de alternar periodos de vacas gordas y flacas, de entretejer relaciones gratuitas por medio de las cuales truecan o intercambien bienes y servicios que no están hechos para el mercado ni son tomados en cuenta por éste. En el campo, en ausencia de la televisión, disfrutan viviendo en casas construidas sobre modelos tradicionales. Atraídos o empujados a la ciudad, se agazapan en los márgenes del sector del acero y el petróleo, donde edifican una economía provisional con los desperdicios que usan para construir las chozas. Su exposición al hambre extrema crece junto con su dependencia de los alimentos mercantiles.
A lo largo de toda su evolución, dadas las generaciones suficientes, el Homo sapiens ha mostrado una alta competencia para desarrollar una gran variedad de formas culturales, cada una destinada a mantener a la población total de una región dentro de los linderos de los recursos que podían compartirse o intercambiarse formalmente en ese medio limitado. La incapacitación mundial y homogénea de la aptitud comunitaria de las poblaciones locales, para enfrentarse al medio se desarrolló con el imperialismo y con sus variantes contemporáneas de desarrollo industrial y su tono compasivo.
La invasión de los países subdesarrollados por nuevos instrumentos de producción organizados con miras a la eficacia financiera más que a la eficiencia local, y al control profesional antes que lego, descalifica inevitablemente la tradición y el aprendizaje autónomo y crea la necesidad de una terapéutica proveniente de maestros, médicos y trabajadores sociales. A medida que el radio y la carretera moldean, de acuerdo a normas industriales, las vidas de aquellos adonde llegan, degradan la artesanía, la morada o el cuidado de la salud. La degradación ocurre más rápidamente que la inhabilitación para esas actividades. El masaje azteca alivia a muchos que ya no lo admiten porque lo creen anticuado. El lecho familiar dejó de ser respetable mucho antes de que sus ocupantes lo sintieran incómodo. Cuando los planes de desarrollo han resultado, su éxito a menudo se ha debido a la imprevista vitalidad del sector de adobes, botes y cartón. La habilidad continua para producir alimentos en tierra marginal y en traspatios citadinos ha salvado campañas de productividad desde Ucrania hasta Venezuela. La habilidad para asistir a los enfermos, los viejos y los locos sin ayuda de enfermeras ni guardianes ha protegido a la mayoría contra las crecientes disutilidades específicas que ha traído el enriquecimiento simbólico. La pobreza en el sector de subsistencia no aplasta la autonomía, ni siquiera cuando dicha subsistencia se ve disminuida por una considerable dependencia del mercado. La gente sigue motivada para meterse en la vía pública, para roer los monopolios profesionales, o para sacarle la vuelta a los burócratas.
Cuando la percepción de las necesidades personales es el resultado del diagnóstico profesional, la dependencia se convierte en una incapacidad dolorosa. Los ancianos en los Estados Unidos pueden nuevamente servir de paradigma. Se les ha entrenado para experimentar necesidades urgentes que ningún nivel de privilegio relativo puede satisfacer. Mientras más dinero de impuestos se gasta en auxiliar su fragilidad, más sutil es su conciencia de decadencia. Al mismo tiempo, su habilidad para cuidarse solos se ha marchitado, junto con la desaparición de los arreglos sociales que les permitían ejercer la autonomía. Los ancianos son un ejemplo de la especialización de la pobreza que puede provocar la sobreespecialización de servicios. Los viejos en los Estados Unidos son sólo un ejemplo extremo del sufrimiento promovido por la privación a alto costo. Habiendo aprendido a identificar la vejez con la enfermedad, han desarrollado necesidades económicas ilimitadas con el fin de pagar interminables tratamientos, por lo común ineficaces, a menudo degradantes y dolorosos, y que en la mayoría de los casos requieren la reclusión en un ambiente especial.
Cinco rostros de la pobreza industrialmente modernizada aparecen caricaturizados en los acomodados ghettos que sirven de retiro a los ricos: a medida que menos gente muere en la juventud aumenta la incidencia de la enfermedad crónica; más gente sufre lesiones clínicas por las medidas de salud; los servicios médicos crecen más lentamente que la difusión y la urgencia de la demanda; la gente encuentra cada vez menos recursos en su ambiente y en su cultura que pueden ayudarla a avenirse con su sufrimiento, y así está forzada a depender de los servicios médicos para atender una gama creciente de problemas triviales; la gente pierde la habilidad de vivir con la invalidez o el dolor y llega a depender del manejo de cada incomodidad por un personal de servicio especializado. El resultado acumulativo de la sobreexpansión en la industria de la asistencia a la salud ha desbaratado el poder personal para responder al reto y enfrentarse a cambios en su cuerpo o modificaciones en su ambiente.
El poder destructivo de la sobreexpansión médica no significa, desde luego, que el saneamiento, la inoculación y el control vectorial, la educación sanitaria bien distribuida, la arquitectura saludable y la maquinaria segura, la competencia general en los primeros auxilios, el acceso igualitario a la atención médica dental y primaria, así como servicios complejos juiciosamente seleccionados, no pudieran encajar en una cultura verdaderamente moderna que fomentara la autoasistencia y la autonomía. Mientras la intervención ingenieril en la relación entre individuos y ambiente se mantiene por debajo de cierta intensidad, relacionada con el campo de libertad individual de acción, tal intervención puede reforzar la competencia del organismo para enfrentar su circunstancia y crear su propio futuro. Pero más allá de cierto nivel, el manejo heterónomo de la vida inevitablemente restringirá las respuestas no triviales del organismo, para luego baldarlas y finalmente paralizarlas, y lo que se planeó como asistencia a la salud se convertirá en una forma específica de negación de la salud.1