domingo, 20 de enero de 2013

PARTE I: YATROGÉNESIS CLÍNICA

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PARTE I: YATROGÉNESIS CLÍNICA

1. LA EPIDEMIA DE LA MEDICINA MODERNA
Durante las pasadas tres generaciones las enfermedades que padecen las sociedades occidentales han sufrido cambios dramáticos1. La poliomielitis, la difteria y la tuberculosis están desapareciendo; una sola dosis de un antibiótico cura a menudo la neumonía o la sífilis, y se ha llegado a controlar tantas causas de defunción masiva, que actualmente dos tercios de todas las muertes se relacionan con las enfermedades de la vejez. Los que mueren jóvenes son en la mayoría de los casos víctimas de accidentes, violencia o suicidio.2

Por lo general, estos cambios en el estado de salud se identifican con una disminución del sufrimiento y se atribuyen a una mayor o mejor asistencia médica. Aunque casi cada uno piensa que por lo menos uno de sus amigos no se hallaría vivo y sano de no ser por la pericia de un doctor, de hecho no existe evidencia de ninguna relación directa entre esta mutación de la enfermedad y el llamado progreso de la medicina.3

Los cambios son variables dependientes de transformaciones políticas y tecnológicas que a su vez se reflejan en los actos y las palabras de los médicos; no tienen relación significativa con las actividades que requieren la preparación, el rango social y el costoso equipo de que se enorgullecen las profesiones de la salud.4 Además, una proporción creciente de la nueva carga de enfermedades de los últimos quince años es en sí misma el resultado de la intervención médica en favor de personas que están enfermas o podrían enfermar. Es de origen médico, o yatrogénico.5

Tras un siglo de perseguir la utopía médica,6 y contrariamente a la actual sabiduría convencional,7 los servicios médicos no han tenido un efecto importante en producir los cambios ocurridos en la expectativa de vida. En gran medida, la asistencia clínica contemporánea es incidental a la cura de la enfermedad, pero el daño causado por la medicina a la salud de individuos y poblaciones resulta muy significativo. Estos hechos son obvios, están bien documentados y son objeto de fuerte represión.

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LA EFICACIA DE LOS MÉDICOS: UNA ILUSIÓN
El estudio de la evolución seguida por las características de las enfermedades proporciona pruebas de que durante el último siglo los médicos no han influido sobre las epidemias más profundamente que los sacerdotes en tiempos anteriores. Las epidemias han llegado y se han ido bajo las imprecaciones de ambos pero sin ser afectadas por éstas. Los rituales practicados en las clínicas médicas no las han modificado de manera más decisiva que los exorcismos usuales en los santuarios religiosos.8 La discusión sobre el porvenir de la asistencia médica podría iniciarse en forma útil partiendo de este reconocimiento.

Las infecciones que predominaron al iniciarse la edad industrial ilustran cómo la medicina adquirió su reputación.9 La tuberculosis, por ejemplo, alcanzó una cima a lo largo de dos generaciones. En 1812, se calculó que la mortalidad en Nueva York sobrepasaba la proporción de 700 por 10 000; en 1882, cuando Koch aisló y cultivó por vez primera el bacilo, había declinado a 370 por 10 000. La tasa había disminuido a 180 cuando se abrió el primer sanatorio en 1910, aunque la tisis ocupaba todavía el segundo lugar en los cuadros de mortalidad10. Después de la Segunda Guerra Mundial, pero antes de que el uso de antibióticos se convirtiera en rutina, había descendido al undécimo lugar con una tasa de 48. De manera análoga, el cólera,11 la disentería12 y la fiebre tifoidea alcanzaron un máximo y luego disminuyeron independientemente del control médico. Cuando se llegó a comprender su etiología y su terapia se hizo específica, estas enfermedades ya habían perdido gran parte de su virulencia y con ella su importancia social. La tasa combinada de mortalidad por escarlatina, difteria, tosferina y sarampión en niños menores de quince años muestra que casi el 90% de la disminución total en mortalidad desde 1860 hasta 1963 se había registrado antes de la introducción de los antibióticos y de la inmunización generalizada. 13 Este receso puede atribuirse en parte al mejoramiento de la vivienda y a una disminución de la virulencia de los microorganismos, pero con mucho el factor más importante fue una mayor resistencia del huésped al mejorar la nutrición. Actualmente, en los países pobres, la diarrea y las infecciones de las vías réspiratorias superiores se registran con más frecuencia, duran más tiempo y provocan más alta mortalidad cuando la nutrición es mala, independientemente de que se disponga de mucha o poca asistencia médica.14

En Inglaterra, a mediados del siglo XIX, las epidemias de enfermedades infecciosas habían sido remplazadas por grandes síndromes de malnutrición, como el raquitismo y la pelagra. Estos a su vez alcanzaron un máximo y se desvanecieron, para ser sustituidos por las enfermedades de la primera infancia y luego por úlceras duodenales en los jóvenes. Cuando éstas disminuyeron, ocuparon su lugar las epidemias modernas: cardiopatías coronarias, enfisema, bronquitis, obesidad, hipertensión, cáncer, sobre todo pulmonar, artritis, diabetes y los llamados desórdenes mentales. A pesar de intensas investigaciones, no contamos con una explicación completa sobre la génesis de estos cambios.15 Pero dos cosas son ciertas: no puede acreditarse al ejercicio profesional de los médicos la eliminación de antiguas formas de mortalidad o morbilidad, ni tampoco se le puede culpar por la mayor expectativa de una vida que transcurre sufriendo las nuevas enfermedades. Durante más de un siglo, el análisis de las tendencias patológicas ha mostrado que el ambiente es el determinante primordial del estado de salud general de cualquier población. 16 La geografía niédica, 17 la historia de las enfermedades, 18 la antropología médica19 y la historia social de las actitudes hacia la enfermedad 20 han mostrado que -la alimentación, 21 el agua 22 y el aire, 23 en correlación con el nivel de igualdad sociopolítica 24 y con los mecanismos culturales que hacen posible mantener la estabilidad de la población, 25 juegan el papel decisivo en determinar cuán saludables se sienten las personas mayores y a qué edad tienden a morir los adultos. A medida que los viejos factores - patógenos retroceden, una nueva clase de malnutrición está convirtiéndose en la epidemia moderna de más rápida expansión. 26 Un tercio de la humanidad sobrevive en un nivel de desnutrición que en otros tiempos habría sido letal, mientras que cada vez más gente rica absorbe siempre más tóxicos y mutágenos en sus alimentos.27

Algunas técnicas modernas, a menudo desarrolladas con ayuda de médicos, y óptimamente eficaces cuando se integran a la cultura y al ambiente o cuando se aplican independientemente de la práctica profesional, han efectuado también cambios en la salud general, pero en menor grado. Entre ellas pueden incluirse los anticonceptivos, la vacunación de infantes contra la viruela, y medidas sanitarias no médicas como el tratamiento del agua y el drenaje, el uso de jabón y tijeras por las comadronas, y ciertos procedimientos antibacterianos e insecticidas. La importancia de muchas de estas prácticas fue reconocida y declarada en primera instancia por médicos -a menudo valerosos disidentes que sufrieron por sus recomendaciones-28 pero esto no consigna el jabón, las pinzas, las agujas de vacunación, los preparados para despiojar o los condones a la categoría de "equipo médico". Los cambios más recientes en mortalidad desde los grupós más jóvenes hasta los de mayor edad pueden explicarse por la incorporación de estos recursos y procedimientos a la cultura del lego.

En contraste con las mejoras ambientales y las medidas sanitarias modernas no profesionales, el tratamiento específicamente médico de la gente nunca se relaciona en forma significativa con una disminución del complejo patológico ni con una elevación de la expectativa de vida. 29 La proporción de médicos en una población, los medios clínicos de que disponen, el número de camas de hospital tampoco son factores causales en los impactantes cambios registrados en las características generales de las enfermedades. Las nuevas técnicas para reconocer y tratar afecciones tales como la anemia perniciosa y la hipertensión, o para corregir malformaciones congénitas mediante intervenciones quirúrgicas, redefinen pero no reducen la morbilidad. El hecho de que haya más médicos donde ciertas enfermedades se han hecho raras tiene poco que ver con la capacidad de ellos para controlarlas o eliminarlas. 30 Esto simplemente significa que los médicos se desplazan como les place, más que otros profesionales, y que tienden a reunirse donde el clima es saludable, el agua es pura, y la gente tiene trabajo y puede pagar sus servicios.31

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INÚTIL TRATAMIENTO MÉDICO
La imponente tecnología médica se ha unido con la retórica igualitaria para crear la impresión de que la medicina contemporánea es sumamente eficaz. Durante la última generación, sin duda, un número limitado de procedimientos específicos ha resultado de extrema utilidad. Pero, cuando no se encuentran monopolizados por profesionales como herramientas del oficio, los que resultan aplicables a las enfermedades ampliamente difundidas suelen ser muy económicos y requieren un mínimo de técnicas personales, de material y de servicios de custodia hospitalaria. En contraste la mayoría de los enormes gastos médicos actuales en rápido aumento se destinan a diagnósticos y tratamientos cuya eficacia es en el mejor de los casos dudosa. 32 Para apuntalar esta afirmación conviene distinguir entre enfermedades infecciosas y no infecciosas.

En el caso de las enfermedades infecciosas, la quimioterapia ha desempeñado un papel importante en el control de la neumonía, la gonorrea y la sífilis. La mortalidad por neumonía, en otro tiempo el "amigo de los viejos", disminuyó cada año de 5 a 8% después de que las sulfamidas y los antibióticos salieron al mercado. La sífilis, el pian, y muchos casos de paludismo y tifoidea pueden curarse con rapidez y facilidad. El aumento de las enfermedades venéreas se debe a nuevas costumbres, no a la medicina inútil. El resurgimiento del paludismo ha de atribuirse al desarrollo de mosquitos resistentes a los pesticidas y no a alguna falta de medicamentos antipalúdicos.33 La inmunización ha eliminado casi por entero la poliomielitis, enfermedad de los países desarrollados, y sin duda las vacunas han contribuido a la disminución de la tosferina y el sarampión,34 confirmando así al parecer la creencia popular en el "progreso médico". 35 Pero en lo que respecta a la mayoría de las demás infecciones, la medicina no puede presentar resultados comparables. El tratamiento con medicamentos ha ayudado a reducir la mortalidad por tuberculosis, tétanos, difteria y escarlatina, pero en la disminución total de la mortalidad o la morbilidad por estas enfermedades, la quimioterapia jugó un papel secundario y posiblemente insignificante. 36

El paludismo, la leishmaniasis y la enfermedad del sueño retrocedieron ciertamente por un tiempo ante la embestida del ataque químico, pero actualmente vuelven a cundir. 37

La eficacia de la intervención médica para combatir enfermedades no infecciosas es aún más discutible. En algunas situaciones y para ciertas condiciones, se ha demostrado en verdad un progreso efectivo: es posible prevenir parcialmente las caries dentales mediante la flurización del agua, aunque a un costo que todavía no acaba de conocerse. 38 El tratamiento sustitutivo reduce la acción directa de la diabetes, aunque sólo por corto tiempo. 39 La alimentación intravenosa, las transfusiones sanguíneas y las técnicas quirúrgicas permiten que un número mayor de quienes llegan al hospital sobreviva a los traumatismos, pero las tasas de supervivencia con respecto a los tipos más comunes de cáncer -los que integran el 90% de los casos- han permanecido prácticamente inalteradas durante los últimos veinticinco años. Este hecho ha sido constantemente enmascarado por anuncios de la Sociedad Americana del Cáncer que recuerdan las proclamas del general Westmoreland desde Vietnam. Por otra parte, se ha comprobado el valor diagnóstico de la prueba de frotis vaginal de Papanicolau: si dicha prueba se realiza cuatro veces por año, la intervención precoz en el cáncer cervical aumenta en forma demostrable de tasa de supervivencia de cinco años. Algún tratamiento para el cáncer cutáneo es sumamente eficaz. Pero hay poca evidencia de eficacia en el tratamiento de la mayoría de los otros tipos de cánceres.40 La tasa de supervivenicia después de cinco años, en los casos de cáncer de la mama, es del 50%, sin importar la frecuencia de los exámenes médicos ni el tratamiento que se emplee. 41 No se ha comprobado que esta tasa difiera de la del cáncer no tratado. Aunque los clínicos y los publicistas de la institución médica destacan la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces de éste y varios otros tipos de cáncer, los epidemiólogos han empezado a dudar de que la intervención temprana modifique el índice de supervivencia.42 En raras cardiopatías congénitas y en la cardiopatía reumática, la cirugía y la quimioterapia han aumentado las perspectivas de llevar una vida activa para algunos de los que sufren de condiciones degenerativas.43 Sin embargo, el tratamiento médico de las enfermedades cardiovasculares comunes 44 y el tratamiento, intensivo de las enfermedades cardiacas 45 son eficaces sólo cuando concurren circunstancias más bien excepcionales que se hallan fuera del control del médico.

El tratamiento con medicamentos de la hipertensión arterial es eficaz, y justifica el riesgo de efectos secundarios, para los pocós que la padecen como síndrome maligno. Representa un peligro considerable de graves daños, muy superiores a cualquier beneficio comprobado, para los 10 ó 20 millones de norteamericanos a quienes temerarios plomeros de arterias tratan de imponerlo.46

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LESIONES PROVOCADAS POR EL MÉDICO
Por desgracia, la asistencia médica fútil pero inocua es el menor de los daños que una empresa médica en proliferación infringe a la sociedad contemporánea. El dolor, las disfunciones, las incapacidades y la angustia resultantes de la intervención médica técnica rivalizan actualmente con la morbilidad debida a los accidentes del tráfico y de la industria, e incluso a las actividades relacionadas con la guerra, y hacen del impacto de la medicina una de las epidemias de más rápida expansión de nuestro tiempo. Entre los perjuicios homicidas institucionales, sólo la malnutrición moderna lesiona a más gente que la enfermedad yatrogénica en sus diversas manifestaciones.47 En el sentido más estricto, la enfermedad yatrogénica incluye sólo las enfermedades que no se habrían producido si no se hubiesen aplicado tratamientos ortodoxos y profesionalmente recomendados.48 Dentro de esta definición, un paciente podría demandar a su terapeuta si este último, en el curso de su tratamiento se abstuviera de aplicar un procedimiento recomendado que, en opinión del médico, implicara el riesgo de enfermarlo. En un sentido más general y más ampliamente aceptado, la enfermedad yatrogénica clínica comprende todos los estados clínicos en los cuales los remedios, los médicos o los hospitales son los agentes patógenos o "enfermantes". Daré a esta plétora de efectos secundarios terapéuticos el nombre de yatrogénesis clínica. Son tan antiguos como la medicina misma 49 y siempre han sido objeto de estudios médicos.50 Los medicamentos siempre han sido potencialmente tóxicos, pero sus efectos secundarios no deseados han aumentado con su poder 51 y la difusión de su empleo.52 Cada 24 a 36 horas, del 50 al 80% de los adultos en los Estados Unidos y el Reino Unido ingiere un producto químico por prescripción médica. Algunos toman un medicamento equivocado, otros reciben parte de un lote envejecido o contaminado, y otros mas una falsificación;53 algunos ingieren varios medicamentos en combinaciones peligrosas,54 o bien reciben inyecciones con jeringas mal esterilizadas.55 Ciertos medicamentos forman hábito, otros son mutilantes y otros mutágenos, aunque quizá sólo en combinación con colorantes de alimentos ó insecticidas. En algunos pacientes, los antibióticos alteran la flora bacteriana normal e inducen una superinfección permitiendo a organismos más resistentes proliferar e invadir al huésped. Otros medicamentos contribuyen a criar cepas de bacterias resistentes.56 Así, tipos sutiles de intoxicación se han difundido aún más rápidamente que la desconcertante variedad y ubicuidad de las panaceas.57 La cirugía innecesaria es un procedimiento habitual.58 El tratamiento médico de enfermedades inexistentes produce con una frecuencia cada vez mayor no-enfermedades incapacitantes;59 el número de niños incapacitados en Massachusetts por el tratamiento de no- enfermedades cardiacas supera al número de niños bajo tratamiento eficaz por cardiopatías reales.60

El dolor y la invalidez provocados por el médico han sido siempre parte del ejercicio profesional.61 La dureza, la negligencia y la cabal incompetencia de los profesionales son formas milenarias de su mal ejercicio.62 Con la transformación del médico de un artesano que ejerce una habilidad en individuos a quienes conoce personalmente, en un técnico que aplica normas científicas a toda clase de pacientes, el mal ejercicio profesional adquirió un rango anónimo, casi respetable.63 Lo que anteriormente se consideraba abuso de confianza y falta de moral puede ahora atribuirse racionalmente a la falla ocasional de equipo y operadores. En un hospitaI tecnológico complejo, la negligencia pasa a ser un error humano aleatorio", la actitud encallecida se convierte en "desapego científico" y la incompetentencia se transforma en "falta de equipo especializado". La despersonalización del diagnóstico y la terapéutica hace que el ejercicio profesional impropio deje de ser un problema ético y se convierta en problema técnico.64

En 1971, se presentaron de 12 000 a 15 000 litigios por mal ejercicio profesional en los tribunales de los Estados Unidos. Menos de la mitad de todos esos litigios se resolvieron antes de dieciocho meses, y más del 10% permanecieron no resueltos más de seis años. Por cada dólar pagado por seguros contra mal ejercicio profesional, dieciséis a veinte centavos se destinaron a compensar a la víctima; el resto se pagó a los abogados y los expertos médicos.65 En tales casos, los médicos sólo son vulnerables al cargo de haber actuado contra el código médico, de la acción incompetente del tratamiento prescrito, o de negligencia culpable por codicia o pereza. El problema, empero, es que la mayor parte de los daños infligidos por el médico moderno no caben en ninguna de estas categorías 66 Ocurren en la práctica ordinaria de personas bien preparadas que han aprendido a someterse a los procedimientos y juicios profesionales en boga, aunque sepan (o puedan y deban saber) los daños que causan.

El Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos calcula que el 7% de todos los pacientes sufren, mientras están hospitalizados, lesiones susceptibles de indemnización, aunque pocos de ellos hacen algo al respecto. Más aún, la frecuencia de accidentes reportados en los hospitales es mayor que en cualquier industria, excepto las minas y la construcción de edificios altos. Los accidentes son la causa principal de defunción entre los niños norteamericanos. En proporción al tiempo pasado allí, estos accidentes parecen ocurrir más a menudo en el hospital que en cualquier otro sitio. Uno de cada cincuenta niños internados en un hospital sufre un accidente que requiere tratamiento específico.67 Los hospitales universitarios son relativamente más patógenos, o para decirlo llanamente, producen más enfermedades. También se ha comprobado que uno de cada cinco pacientes internados en un típico hospital para investigación adquiere una enfermedad yatrogénica, algunas veces trivial, que por lo común requiere un tratamiento especial y en un caso de cada treinta conduce a la muerte. La mitad de estos casos resulta de complicaciones del tratamiento medicamentoso; sorprendentemente, uno de cada diez proviene de procedimientos de diagnóstico.68 Pese a las buenas intenciones y a la invocación de un servicio público, un oficial militar con una hoja de servicios similar habría sido depuesto del mando, y un restaurante o centro de diver- siones sería clausurado por la policía. No es de extrañarse que la industria de la salud intente echar la culpa a la víctima del daño causado, ni que el prontuario de una empresa farmacéutica multinacional diga a sus lectores que "la enfermedad yatrogénica tiene casi siempre un origen neurótico".69

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PACIENTES INDEFENSOS
Los efectos secundarios adversos debidos a los contactos técnicos con el sistema médico, aprobados, erróneos, aplicados con dureza, o contraindicados, representan apenas el primer plano de la medicina patógena. Tal yatrogénesis clínica incluye no sólo el daño que los médicos infligen con la intención de curar al paciente o de explotarlo; sino también aquellos otros perjuicios que resultan de los intentos del médico por protegerse contra un posible juicio por mal ejercicio profesional. Actualmente dichos esfuerzos por evitar litigios y prosecuciones pueden causar mayor daño que cualquier otro estímulo yatrogénico.

En un segundo plano,70 la práctica de la medicina fomenta las dolencias reforzando a una sociedad enferma que anima a sus miembros a convertirse en consumidores de medicina curativa, preventiva, industrial y ambiental. Por una parte los seres defectuosos sobreviven en números cada vez mayores y sólo están en condiciones de vivir bajo la asistencia institucional, mientras por otra parte los síntomas certificados médicamente exceptúan a la gente del trabajo industrial y así la apartan de la lucha política por la transformación de la sociedad que la ha enfermado. El segundo plano de yatrogénesis se manifiesta en diversos síntomas de sobremedicalización social que equivalen a lo que he llamado la expropiación de la salud. Designo a este efecto médico de segundo plano como yatrogénesis social, y habré de discutirlo en la Parte II.

En un tercer plano, las llamadas profesiones de la salud tienen un efecto aún más profundo, que culturalmente niega la salud en la medida en que destruyen el potencial de las personas para afrontar sus debilidades humanas, su vulnerabilidad y su singularidad en una forma personal y autónoma. El paciente en las garras de la medicina contemporánea es sólo un ejemplo de la humanidad atrapada en sus técnicas perniciosas.71 Esta yatro génesis cultural, que discutiré en la Parte III, es la definitiva repercusión contraproducente del progreso higiénico y consiste en la parálisis de las reacciones saludables ante el sufrimiento, la invalidez y la muerte. Se produce cuando la gente acepta la manipulación de la salud planeada a partir de un modelo mecánico, cuando se conspira con la intención de producir algo llamado "mejor salud" como si fuera un artículo de consumo. Esto inevitablemente da por resultado el mantenimiento manipulado de la vida en altos niveles de enfermedad subletal.
Este mal último del "progreso" médico debe distinguirse claramente de la yatrogénesis tanto clínica como social.

Espero mostrar que, en cada uno de sus tres planos, la yatrogénesis ha llegado a ser médicamente irreversible, un rasgo inherente a la empresa médica. Los indeseables subproductos fisiológicos, sociales y psicológicos del progreso diagnóstico y terapéutico se han vuelto resistentes a los remedios médicos. Nuevos artefactos, procedimientos y formas de organización, concebidos como remedios para la yatrogénesis clinica y social, tienden ellos mismos a volverse agentes patógenos que contribuyen a la nueva epidemia. Las medidas técnicas y administrativas adoptadas en cualquier plano para evitar que el tratamiento dañe al paciente tienden a engendrar un segundo orden de yatrogénesis análogo a la destrución progresiva generada por los procedimientos contaminantes usados como medidas contra la contaminación.72

A esta espiral autorreforzante de retroalimentación institucional negativa la designaré con su equivalente clásico griego y la llamaré Némesis médica. Los griegos veían dioses en las fuerzas de la naturaleza. Para ellos Némesis representaba la venganza divina que caía sobre los mortales que usurpaban los privilegios que los dioses guardaban celosamente para sí mismos. Némesis era el castigo inevitable por los intentos de ser un héroe en lugar de un ser humano. Como la mayoría de los nombres griegos abstractos, Némesis adquirió la forma de una divinidad. Representaba la respuesta de la naturaleza a hybris la arrogancia del individuo que busca adquirir los atributos de un dios. Nuestra hybris higiénica contemporánea ha conducido al nuevo síndrome de Némesis médica.73

Al utilizar el término griego deseo recalcar que el concepto correspondiente no encaja en el paradigma explicativo que actualmente ofrecen los burócratas, terapeutas e ideólogos para las crecientes diseconomías y disutilidades que ellos mismos han elaborado con. una total falta de intuición y que tienden a llamar "comportamiento contraintuitivo de los grandes sistemas". Al invocar mitos y dioses ancestrales pienso dejar claro que mi esquema de análisis de la actual descomposición de la medicina es ajeno a la lógica y al ethos industrialmente determinados. Pienso que la inversión de Ménesis sólo puede surgir del hombre y no de otra fuente manipulada (heterónoma) la cual dependería una vez más de la presunción de los expertos y de su mistificación consiguiente.

Némesis médica es resistente a los remedios médicos. Sólo puede invertirse cuando los legos recobran la voluntad de autoasistencia mutua, y a través del reconocimiento jurídico, político e institucional de ese derecho a atenderse, que impone limites al monopolio profesional de los médicos. En mi capítulo final propongo lineamientos para detener a Némesis médica y algunos criterios para mantener la empresa médica dentro de límites saludables. No sugiero ninguna forma específica de asistencia a la salud o a los enfermos, ni propugno ninguna nueva filosofia médica como tampoco recomiendo remedios para la técnica, la doctrina o la organización médica. Sin embargo, propongo una visión alternativa al uso de la organización y la tecnología médicas, junto con sus burocracias y sus ilusiones aliadas.